Kto sú vaši pacienti?
Urológia nie je gynekológia pre mužov, ako si ľudia často myslia. Zaoberá sa močovými cestami u oboch pohlaví, u mužov navyše ochorením pohlavných orgánov. Mužov chodí viac, sú to asi tri štvrtiny z celkového počtu.
Aké je spektrum urologických výkonov?
Urológia je chirurgický odbor s rozsiahlou operatívou najmä v onkologickej oblasti, no zahŕňa aj široké spektrum konzervatívnej liečby, napríklad pri dysfunkciách dolných močových ciest. Ambulantne vykonávame mnoho prístrojových diagnostických výkonov. Najbližším interným odborom je nám nefrológia, ale tá sa venuje výhradne konzervatívnej liečbe chorôb obličiek. Máme trochu spoločného s endokrinológiou, pretože chirurgicky riešime ochorenie nadobličiek.
Vykonávate rekonštrukčné operácie?
Áno, najmä v detskej urológii dominuje rekonštrukčná operatíva vrodených chýb. U dospelých ide hlavne o operácie upravujúce priechodnosť močových ciest, napríklad operácia stenóz močovodu, stenózy pyeloureterálneho prechodu, rekonštrukcia zúženej močovej trubice alebo operácia fistúl medzi močovými cestami a inými orgánmi.
MUDr. Ondřej Kaplan
Vyštudoval 2. LF UK, má atestáciu v odbore urológie a pracuje v ňom 24 rokov. Je členom Českej a Európskej urologickej spoločnosti. Špecializuje sa na chirurgickú liečbu onkologických aj neonkologických ochorení prostaty. Má bohaté skúsenosti s robotickou operatívou a využitím laserov v liečbe benígnej hyperplázie prostaty. Je vedúcim lekárom urológie v Nemocnici Na Homolce. Na práci ho najviac tešia úspechy a spokojnosť pacientov. Baví ho cestovanie a zimné športy.
Aké urologické problémy majú ženy a muži spoločné?
Sú to onkologické ochorenia obličiek alebo močového mechúra. Ďalej litiáza, teda kamene v močových cestách. Spoločné máme infekcie močových ciest, ale napríklad zápaly močového mechúra sa vyskytujú častejšie u žien.
Prečo?
Pretože majú kratšiu močovú trubicu a patogén má ľahšiu cestu do močového mechúra. Ženy sa s tým najviac stretávajú hlavne na začiatku pohlavného života a neskôr v období menopauzy, keď hormonálne zmeny ovplyvňujú imunitu a kvalitu sliznice močového mechúra. Baktérie sa v ňom ľahšie rozmnožia. Starší muži zápasia s infekciami v súvislosti so zväčšenou prostatou a náročnejším vyprázdňovaním močového mechúra. Mladší muži majú zase zápaly močovej trubice kvôli pohlavne prenosným infekciám.
Je možné týmto ochoreniam predchádzať?
Ženám, ktoré trpia na recidivujúce infekcie močových ciest, odporúčame vyhýbať sa prechladnutiu. Pokiaľ je problém spojený s pohlavným stykom, odporúčame sa po styku vždy vymočiť, aby sa zbavili možných baktérií. Tam, kde sú infekcie časté, nasadzujeme veľmi nízku dávku antibiotík dlhodobo alebo len po pohlavnom styku. Na prevenciu recidív máme tiež preparáty s lyofilizovanými baktériami, ktoré posilňujú imunitu sliznice močového mechúra. Dokonca vieme vytvoriť individuálnu vakcínu na mieru proti pacientovým baktériám.
Ďalším, relatívne novým liekom je kyselina hyalurónová, ktorá sa aplikuje priamo do močového mechúra, kde vytvára na sliznici akúsi ochrannú vrstvu. Voľnopredajné výživové doplnky mávajú veľkú reklamnú podporu, ale tam sme skôr skeptickí. Ich účinnosť nebola preukázaná klinickými štúdiami.
Ako vzniká chronický zápal močových ciest?
Chronický zápal je pojem skôr pre patológa, znamená trvalú prítomnosť buniek imunitného systému v tkanive. Z klinického hľadiska tu ide skôr o recidívy infekcií alebo trvalé zmeny pri niektorých špecifických ochoreniach, napríklad intersticiálna cystitída alebo postradiačná cystitída ako dôsledok ožarovania pre iné onkologické ochorenie v panve, najmä u žien po ožarovaní pre karcinóm krčka maternice.
Aké sú urologické problémy, ktoré majú iba ženy?
Nič špecifické pre ženy mi nenapadá, ale muži napríklad nemajú karunkulu močovej trubice, čo je výrastok hyperplastického tkaniva pri ústí močovej trubice a môže občas krvácať. Skôr by som povedal, že niektoré ochorenia sú u žien dominantné, napríklad idiopatický hyperaktívny močový mechúr. To je súbor istých príznakov bez zjavnej príčiny. Je obmedzená funkčná kapacita močového mechúra, močíte často a menej, pocit na močenie nemožno oddialiť, menšie množstvo moču vyvolá potrebu vyprázdniť sa.
Ako vznikajú kamene v močových cestách?
Zárodok močového kameňa vzniká na obličkovej papile. Príčiny sú metabolické, vznik konkrementu vyžaduje príhodné zloženie moču. Je to individuálne a geneticky podmienené. Aby močový kameň vznikol, musí byť moč dostatočne nasýtený príslušnou látkou a zároveň musí byť znížená koncentrácia látok, ktoré tomu zabraňujú. Možno to teda ovplyvniť dostatočným príjmom tekutín, preto všetkým litiatikom odporúčame veľa piť, nezávisle od typu a zloženia kameňa. Najmä v čase, keď je moč koncentrovanejší (v lete, cez noc), dochádza k vzniku kryštálov, na tie sa nadväzuje ďalší materiál a vzniká kameň. Základným symptómom jeho prítomnosti je obličková kolika, keď sa kamienok vydá na cestu močovodom, vytvorí prekážku, nad ktorou sa hromadí moč, stúpne tlak v dutom systéme a to vyvolá bolesť. Rovnaký kamienok môže zostať v obličke, nijako neškodí a nevie sa o ňom. Prídete naň náhodne napríklad na ultrazvuku vykonávanom z úplne iných dôvodov. Takto sa často odhalia napríklad aj nádory obličiek ešte v čase, keď sú malé, čo je veľká výhoda.
Ako sa liečia močové kamene?
Malého kamienka sa môžete zbaviť spontánne, pri kolike prejde močovými cestami a vymočíte ho. Máme k dispozícii niektoré podporné prostriedky, ktoré tomu pomáhajú, a vždy odporúčame pohybovú aktivitu. Tiež s ním nemusíme robiť vôbec nič, pokiaľ je priaznivo uložený v obličke, nepoškodzuje ju a pacient nemá problémy.
Výnimočne je možné kamene rozpúšťať. Ide o urátové konkrementy, ktoré tvorí kyselina močová a možno ich rozpustiť v zásaditom prostredí. Na to sa používajú lieky alkalizujúce moč. Iný typ konkrementov, tzv. zápalové konkrementy, súvisí s prítomnosťou špecifických baktérií a ich metabolitov. Tie musíme odstrániť a navyše dôsledne zbaviť pacienta infekcie podávaním antibiotík.
Akým spôsobom operujete močové kamene?
Operatíva je výhradne endoskopická. Dnes nie je dôvod, aby bol pacient kvôli kameňu v močových cestách operovaný otvorene. Pokiaľ ide o endoskopiu, existujú dve možnosti, ako sa dostať do močových ciest. Jeden prístup je transuretrálny – zavedieme endoskop cez močovú trubicu, močový mechúr do močovodu a ďalej až do obličky. Na to máme špeciálne endoskopické inštrumentárium, ktorým kamienky nielen chytáme, ale aj rozbíjame či vyplachujeme. Druhý prístup je perkutánny, keď pomocou takejto trubice vytvoríme prístup do obličky cez chrbát – touto cestou konkrement rozbijeme a odstránime. Treťou možnosťou je extrakorporálna litotripsa alebo rozbitie konkrementu zariadením umiestneným mimo tela pacienta. Čiže ide o úplne neinvazívnu metódu, pri ktorej si pacient ľahne na stôl, pomocou röntgenu alebo ultrazvuku zameriame kamienok a prístroj vysiela priamo k nemu rázovú vlnu, ktorá ho rozbije na menšie úlomky, ktoré potom spontánne odídu.
Aký je výskyt urologických nádorov?
Takmer štvrtinu novovzniknutých nádorov za jeden rok tvoria urologické nádory, čo je veľmi veľa. Karcinóm prostaty je vôbec najčastejší nádor u mužov a druhý najpočetnejší po karcinóme kolorekta u mužov a žien dohromady. Nasleduje karcinóm obličky, potom karcinóm močového mechúra, semenníka a penisu.
Súvisí rakovina prostaty so zväčšenou prostatou?
Vôbec nie. Obe ochorenia sa môžu vyskytovať v jednej chvíli v jednej prostate a nemajú nič spoločné. Zväčšená prostata alebo benígna hyperplázia prostaty je ochorenie, pri ktorom zväčšená časť prostaty okolo močovej trubice vytvára prekážku v močových cestách. Avšak nie každý muž so zväčšenou prostatou má problémy. Nejde totiž len o veľkosť, ale aj o určitú elasticitu. Muži, ktorí cikajú cez veľkú, ale elastickú prostatu, obštrukciu nemajú. Naopak tí, ktorí majú malú, ale fibrotickú, tuhú prostatu, môžu mať aj výrazné problémy. Preto nie každý, kto má veľkú prostatu, musí byť liečený. Pokiaľ však ťažkosti má, dôvod na liečbu určite je. Najprv začíname obvykle liekmi, pokiaľ to nepomáha alebo sa pridajú komplikácie, ako napríklad zástava močenia a nutnosť trvalého zavedenia močovej cievky, poškodenie obličiek, prítomnosť konkrementov v močovom mechúre či opakované infekcie, tak pristupujeme k liečbe chirurgickej.
Pomôže niečo ďalšie, napríklad cvičenie?
Na zväčšenú prostatu nie.
A karcinóm prostaty?
Tam je situácia iná – žiadne ťažkosti nehľadáme a snažíme sa ho diagnostikovať oveľa skôr, než sa prejavia. Keď sa k nám dostane pacient s ťažkosťami spôsobenými karcinómom prostaty, je už vo vážnom stave a ochorenie bude veľmi pravdepodobne nevyliečiteľné.
Je možné odhaliť rakovinu prostaty skôr, než sa prejaví?
Existuje biomarker s unikátnou vlastnosťou – je špecifický pre prostatu. Tzv. PSA (prostatický špecifický antigén) neprodukuje žiadny iný orgán. Keď jeho hodnota dosiahne určitú hladinu, spozornieme a ďalej vyšetrujeme. Vysoká hladina PSA síce neznamená automaticky nádor, no – môže odhaliť jeho prítomnosť. V januári 2024 sa bude začne pilotný projekt skríningu mužskej populácie práve vyšetrením PSA u praktického lekára.
Len včas diagnostikovaný nádor, pokiaľ možno lokalizovaný na prostatu, možno trvalo vyliečiť. Používajú sa na to dve hlavné liečebné metódy – chirurgické vybratie alebo ožarovanie. Radikálnu prostatektómiu dnes robíme výhradne roboticky. Pri určitých okolnostiach a splnení veľmi prísnych kritérií je možné pacienta pozorne sledovať a oddialiť definitívnu liečbu. Deje sa tak preto, aby sme pacienta nezaťažili príliš skoro následnými komplikáciami. Zároveň musíme byť pozorní, aby sme neprešvihli tú správnu chvíľu.
Existujú príznaky, ktoré nás môžu upozorniť na urologický nádor?
Pri karcinóme prostaty nie. Ale napríklad prítomnosť krvi v moči znamená, že by ste mali spozornieť a navštíviť urológa. Môže to byť buď viditeľná čerstvá krv jasne červenej farby, alebo staršia, tmavšia, zafarbená skôr do hneda. Krv v moči si nemôžete pomýliť s ničím iným. Keď málo pijete a moč je tmavší, koncentrovanejší, stále je to priehľadná tekutina. Môže ho zafarbiť cvikla v strave, vtedy je viac fialový. Obzvlášť varovným príznakom je prítomnosť krvi v moči bez iných ťažkostí, napríklad bez pálenia alebo rezania pri močení, ktoré býva pri zápale močového mechúra. Ďalší varovný príznak je u mladých mužov nejaká hmatateľná zmena na semenníku, nerovnosť, zmena tvaru semenníka. Preto by muži nemali zabúdať na pravidelné samovyšetrenie.
Akú frekvenciu samovyšetrenia semenníka by ste odporučili?
Myslím, že jasné odporúčanie neexistuje, najmenej raz mesačne je samovyšetrenie vhodné. Nádor semenníka je do istej miery veľmi agresívny, v porovnaní s karcinómom prostaty sa rozširuje rýchlo. Jeho výhodou je však veľmi dobrá liečiteľnosť dokonca aj v pokročilých štádiách. Vyskytuje sa prevažne u mladých mužov, najskôr preto, že má charakter detského nádoru – vychádza z genetických zmien v germinálnych bunkách už z embryonálneho obdobia.
Čím je špecifická detská urológia?
Detská urológia je špecifický nadstavbový urologický odbor a kolegov, ktorí sa ňou zaoberajú, je pomerne málo. Jej predmetom sú predovšetkým vývojové chyby urogenitálneho systému, ktoré najčastejšie súvisia s obštrukciou močových ciest. Častou diagnózou je napríklad vrodená kongenitálna hydronefróza, t. j. rozšírenie obličky, pri ktorom zle odteká moč. Rieši sa buď chirurgicky, alebo konzervatívne.
Relatívne častý je vezikoureterálny reflux. Pri ňom nefunguje dobre spojenie medzi močovodom a močovým mechúrom. Tlak v močovom mechúre pri mikcii (proces vyprázdňovania močového mechúra) z vývojových príčin neuzatvára dobre vstup močovodu do močového mechúra a dochádza k obrátenému toku moču do horných močových ciest. Ďalej je tu problematika retinovaného, nezostúpeného semenníka. Ide o poruchu, keď semenník, ktorý sa embryonálne vyvíja v brušnej dutine, nezostúpi normálne do mieška, zostane niekde na ceste, napríklad v slabine. Vedie to k horšej funkcii, preto ho sťahujeme do mieška, aby sme ju zachovali. Retinovaný semenník je navyše ohrozenejší vznikom karcinómu. To sú iba tri príklady, ale ja deti neliečim, ako som hovoril, detských urológov je málo.
Čo by si mal rodič u dieťaťa všímať?
Všetko, čo nie je normálne – bolesti, ťažkostí pri močení. Najmä opakované infekcie močových ciest sú vždy dôvodom na vyšetrenie dieťaťa. Niečo za tým môže byť.
Sú praktickí lekári dostatočne informovaní o diagnostike a liečbe urologických ťažkostí?
Mnoho praktikov už automaticky zisťuje pri krvnom vyšetrení aj hladinu PSA. Vďaka nim a ambulantným urológom je dnes vyšetrené PSA u 50 % mužskej populácie vo veku 50 – 70 rokov. A pokiaľ ide o urologické problémy, na ktoré sa pacient pri praktike môže sťažovať, sú veľmi ľahko rozpoznateľné. Do urologickej ambulancie môžete prísť aj bez žiadanky, pokiaľ je pacient aspoň základne vyšetrený, vždy to oceníme.
Napríklad erektilnú dysfunkciu ľahko po krátkom rozhovore vyrieši prakticky lekár, dokonca môže predpísať lieky, ktoré sa pri nej primárne podávajú. Takisto vyšetria pacienta na zápal močových ciest, najmä bežné močové zápaly u žien sú jednoduché a nepatria primárne na urológiu. Pacientka sa k nám odosiela, až keď sa objavia komplikácie alebo sa infekcie opakujú. Teraz budú praktici široko zapojení do skríningu karcinómu prostaty, o ktorom som už hovoril.
Ako prebieha vyšetrenie v urologickej ordinácii?
Najskôr s pacientom preberieme jeho problémy. Potom prejdeme na objektívne vyšetrenie. Pozriem ho, urobím ultrazvuk obličiek, močového mechúra, prostaty. Vykonáme základné vyšetrenie moču, u väčšiny mužov aj PSA v krvi. Z výsledkov základných vyšetrení vyplynie ďalší postup. Veľa vecí robíme ambulantne. Zisťujeme vyprázdňovaciu schopnosť močového mechúra pomocou takzvanej uroflowmetrie. Je to jednoduchý test, pri ktorom pacient ciká do špeciálneho zariadenia a my meriame silu prúdu moču. Pri niektorých indikáciách vykonávame endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest. Nástroje sú tenké, u mužov sú aj ohybné. Pacienti, samozrejme, zavedenie endoskopu vnímajú, ale nie je to nijako bolestivé. Po vyšetrení môžu pri prvých močeniach vzniknúť pocity podráždenia alebo pálenia, ale čoskoro to prejde. Ďalšie ambulantné vyšetrenie, avšak invazívne, je biopsia prostaty. Keď po zistení hladiny PSA a vykonaní magnetickej rezonancie máme podozrenie na karcinóm prostaty, je nutné z nej odoberať vzorky pod ultrazvukovou kontrolou cez konečník. Obvykle sa to robí bez narkózy, je možné použiť miernu sedáciu.
Hovorili ste, že treba dostatočne piť. Čo to znamená?
Pite tak, aby moč bol takmer biely. Je problematické určiť konkrétne množstvo, pretože organizmus prichádza o tekutiny aj inými spôsobmi, napríklad dýchaním alebo potením. Hovorí sa, že telo potrebuje vytvoriť počas 24 hodín minimálne pol litra moču, aby sa zbavilo škodlivých látok, ale to je absolútne minimum, ktorého sa nesmieme držať. Takže dva litre denne, v lete aj viac.
Majú stravovacie návyky vplyv na zdravie dolných močových ciest?
Nemáme o tom žiadne jasné informácie. Iba pri močových kameňoch existujú diétne odporúčania, ktoré vychádzajú z ich zloženia.
Patrí inkontinencia do urologickej agendy?
O liečbu stresovej inkontinencie u žien sa delíme s gynekológmi. To je inkontinencia, ktorá vzniká v súvislosti s oslabením panvového dna. S tým sa však spája celý komplex diagnóz, napríklad maternicové zostupy a pod. Preto ju často riešia gynekológovia, respektíve urogynekológovia, ktorí sa zaoberajú celou problematikou oslabeného panvového dna, a teda aj liečbou stresovej inkontinencie.
Čo je panvové dno?
Predstavte si ho ako kostený kruh, ktorého spodná časť je uzavretá celou skupinou svalových a väzivových vrstiev. Váha všetkých telesných útrob spočíva na tomto panvovom dne. U ženy sú orgány v panve horizontálne zavesené pomocou väzov. Keď sa tieto závesy narušia, všetko sa uvoľní a nastávajú problémy s rôznymi klinickými prejavmi. Hlavnou príčinou je vaginálny pôrod, čo je veľká trauma pre celé panvové dno.
Panvové dno vraj však precvičujú aj muži…
Muži síce nerodia, ale niektorí tiež trpia stresovou inkontinenciou, najmä ako komplikáciou po radikálnej prostektómii. Pánom preto odporúčame, aby už pred operáciou posilňovali panvové dno, pretože im to pomôže s cvičením po nej. Nie je totiž vôbec jednoduché si panvové dno v tele predstaviť a uvedomiť si, kde je, nieto ho precvičovať. Niekto vás to musí naučiť, preto nám pomáha rehabilitačné oddelenie. Obvykle inkontinencia netrvá dlho a všetko sa vracia po niekoľkých týždňoch, niekedy mesiacoch do normálu.
Je možné riešiť inkontinenciu chirurgicky?
Stresovú inkontinenciu áno. Zaoberajú sa tým u žien väčšinou gynekologické pracoviská. Princípom je zavedenie špeciálnej pásky za močovú trubicu, čím sa pre ňu vytvorí mechanická opora. Keď pri močení stúpne vnútrobrušný tlak, časť močového mechúra sa o túto pásku oprie a uzavrie sa. U mužov je liečba stresovej inkontinencie po spomínanej operácii oveľa problematickejšia, aj tam je možné použiť určitý typ pásky, ktorý zväčší odpor v močovej trubici a zlepší inkontinenciu. Existujú však veľmi zložité implantáty, tzv. umelé zvierače, ktoré umožnia pacientovi pomocou manžety pod močovým mechúrom voľne uzatvárať a otvárať močovú trubicu. Naším cieľom je však vykonávať radikálnu prostektómiu tak, aby pacient zostal kontinentný.
Ako rýchlo sa vyvíja urológia?
Pokrok v oblasti technológií nás za posledných 20 – 30 rokov posunul úplne inam, asi nie je oblasť, ktorá by sa nezmenila – diagnostika, zobrazovacie metódy, onkologická liečba, ale najmä operatíva.
V urológii dnes takmer neexistuje indikácia na otvorenú klasickú operáciu, pokiaľ nepočítam menšie výkony na vonkajšom genitále. Väčšina operácií sa robí buď s využitím endoskopov v močových cestách (endourológia), alebo pomocou malých vstupov do brušnej dutiny (laparoskopia), pokiaľ sú nástroje ovládané chirurgom priamo. Keď ich ovláda pomocou robota, hovoríme o robotickej chirurgii. To nám umožňuje oveľa väčší rozsah pohybov, 3D vizualizáciu, precíznejšie vykonanie operácie. Výsledky sú markantné – pacienta to menej zaťažuje, ide skôr domov. Sú menšie krvné straty. Môžeme operovať aj osoby, u ktorých by sme predtým zákrok považovali za rizikový.
