Očná medicína: Pacient musí spolupracovať

Obsah februárového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 2/2023 Obsah februárového dTestu

Publikované v časopise 12/2022

Štyri pätiny vnemov z okolitého sveta k nám údajne prenikajú očami. Čo nám môže pokaziť tento zázrak a ako sa tomu dá zabrániť? Ktoré očné poruchy sú liečiteľné? Ktoré ochorenia očí postihnú skoro každého? Je lepšie nosiť okuliare alebo šošovky? To všetko nám trpezlivo a zrozumiteľne vysvetlila, s energiou sebe vlastnou, MUDr. Hana Pešková, skúsená očná lekárka.

Čo všetko patrí pod očnú medicínu?

Očná medicína zahŕňa oko a jeho spojenie s mozgom, ale aj očné okolie. Asymetria tváre môže byť niekedy spojená s očným ochorením. Automaticky sledujem viečka, pruh očí a nos. Keď pacient zloží okuliare a má dlhodobý otlak, ktorý striedavo zaschýna a znovu sa odlupuje, pošlem ho na dermatológiu na vylúčenie bazaliómu (Bazocelulárny karcinóm).

Spolupracujeme tiež s internistami kvôli cukrovke a hypertenzii, s endokrinológmi, pretože oči môžu mať prejavy nie celkom optimálne liečeného, alebo rýchlo prebiehajúceho autoimunitného ochorenia zápalu štítnej žľazy. Môže sa stať, že na základe očného ochorenia pošleme pacienta na interné vyšetrenie kvôli stavu ciev na očnom pozadí. V prípade suchého oka ich posielame na reumatológiu, zvlášť keď pripustia, že ich pobolievajú malé kĺby. Spolupráca medzi odbormi je dôležitá.

Na čo sa pacienti najčastejšie sťažujú?

Prichádzajú s postupným, alebo náhlym zhoršením zraku. Môžu mať sivý zákal alebo katarakt. Ďalšou skupinou sú pacienti so zeleným zákalom, teda glaukómom a sietnicovými ochoreniami.

Katarakt je v našich podmienkach dokonale operačne riešiteľný. V pokročilých štádiách je zrenička sivá, preto vznikol názov sivý zákal. Ide o prirodzené starnutie šošovky, ale na vznik a vývoj choroby pôsobí aj užívanie niektorých liekov a podieľajú sa na ňom aj celkové ochorenia alebo úrazy. Existuje aj vrodený sivý zákal.

Nečakáme, až sivý zákal „dozreje“. Väčšinu ľudí operujeme, keď im to začne prekážať. Šošovka sa pomaličky začína zakaľovať od 40 rokov veku, ale pacient môže byť s videním spokojný aj po sedemdesiatke. Pokiaľ však profesionálny vodič s kataraktom chce dlhodobo robiť svoju prácu, musí s operáciou výhľadovo počítať. Operácia kataraktu s implantáciou jednoohniskovej monofokálnej šošovky sa hradí zo zdravotného poistenia. Iný typ šošovky si platí pacient. Sú pracoviská, kde sa operujú aj obidve oči naraz. Zákrok je ambulantný a robí sa v lokálnej anestézii. Napriek tomu pacientov trochu krotím, keď povedia, že to vraj nič nie je. Aby sa všetko podarilo, je nutná ich spolupráca, dôsledné aplikovanie kvapiek, dodržiavanie pooperačných obmedzení. Pacient zostáva v starostlivosti očného lekára. Po operácii kataraktu začne vidieť ostro, rozozná detaily a pochvaľuje si krásne farby. K humorným historkám patrí, že si zrazu všíma nevyčistený drez, alebo vrásky televíznej hlásateľky.

Operáciu šošovky si zvolí aj veľa mladších ročníkov s refrakčnými (dioptrickými) chybami, pretože nechcú nosiť okuliare. Musí sa to dokonale zvážiť, pretože potom už nie je cesta naspäť. Najprecíznejšie cielené vyšetrenia sa realizujú na špecializovanom pracovisku, kde pacientovi poradia lepšie ako ambulantný lekár, akú šošovku si zvoliť. Zákrok, ani šošovka nie sú hradené zo zdravotného poistenia, refrakčné centrá napriek tomu hlásia veľký nárast záujmu. Okuliare sú síce najdôležitejšou pomôckou na korekciu väčšiny refrakčných porúch a dnes sú vzhľadom na širokú ponuku aj módnym doplnkom, pre množstvo povolaní a športov sú však hendikepom a zahmlievajú sa napríklad pri nosení rúška.

MUDr. Hana Pešková

Vyštudovala FVL UK v Praze. Pôsobila vo Fakultní Thomayerově nemocnici a na Klinice Hůrka Praha 5. Od roku 2005 ordinuje v očnej ambulancii, teraz v spoločnosti MediPort Ďáblice. 30 rokov savenuje problematike glaukómu. Je členkou výboru Českejglaukomovejspoločnosti. Aktívnesa zúčastňuje odborných akcií. Rada sa lyžuje a jazdí na bicykli, cvičí jógu a veľmi rada cestuje do nezvyčajných destinácií. Má dvedospelé deti.

 

Ako vzniká krátkozrakosť?

Presná príčina nie je jasná. Problémom je prílišná dĺžka oka − sietnica je príliš ďaleko od rohovky a lúče zvonku na ňu nedopadajú správne. Ide teda o anatomický problém, čo zvyšuje riziko dedičného výskytu. Krátkozrakosť hrozí u rýchlo rastúcich detí, u vášnivých čitateľov a pri dlhodobej dištančnej výučbe, pretože dlhodobá práca na blízku vzdialenosť hrá svoju rolu. Dioptrické chyby v detskom veku môžu byť spojené s rodinnou anamnézou. Keď sú rodičia krátkozrakí, alebo po operácii škúlenia, treba dieťa sledovať v ordinácii detského očného lekára.

Čo je astigmatizmus alebo vetchozrakosť?

Astigmatizmus je chyba, pri ktorej ľudia vidia pokrivene. V mozgu sa nevytvára dobrý obraz, pretože lúče nedopadajú na sietnicu rovnomerne kvôli chybnému, alebo zdeformovanému zakriveniu rohovky.

Vetchozrakosť je starnutie šošovky a začína po štyridsiatke. Šošovka prestáva byť úplne priesvitná, pretože sa v nej ukladajú bielkoviny a už nie je taká pružná, preto sa nedokáže optimálne vyklenúť a prispôsobiť. Maličký sval, s ktorým je spojená, starne a rýchla zmena z diaľky na blízko alebo naopak, začína byť problémom. Dá sa to spomaliť, ale nedá sa tomu zabrániť. Ráno, po zlom spaní, pri únave, alebo strese nemôžete zrazu vyostriť obraz. Medzi 40 a 50 rokmi veku k tomu dospeje v podstate každý. Predtým sa to objaví u ďalekozrakých.

Pacienti prichádzajú, keď im oddialenie čítaného textu na dĺžku rúk prestáva stačiť. Korigujeme to plusovými okuliarmi na čítanie. Veľa ľudí s dioptriami na diaľku aj na blízko sa rozhodne pre multifokálne alebo bifokálne okuliare. Tie musia byť kvalitne vyrobené a pacient musí počítať s časom na zvykanie.

Je možné trénovať zrak tým, že nenosím predpísané okuliare?

Rozhodne nie. Oči nezlenivejú a ich starnutie nemožno zvrátiť. S prvými okuliarmi pacientov upozorňujem, že niekedy budú mať dojem, že sú silné, napr. po dovolenke, ale, naopak, na konci pracovného týždňa budú za ne vďační. Je to individuálne. Okuliare používam, keď mám pocit, že ich potrebujem.

Je vhodnejšie nosiť okuliare alebo šošovky?

Optimálnejšie videnie zaistia šošovky, pretože sú priamo na oku. Ak to pacient potrebuje na výkon svojich denných aktivít a koníčkov a zvládne aplikáciu a starostlivosť o šošovky, tak v tom nevidím problém. Trvám však na pravidelných prevenciách, keď raz za rok pacient príde bez kontaktných šošoviek. Problémoví pacienti sú tí, ktorí používajú šošovky dlhšie obdobie, ako odporúča výrobca. Je tiež potrebné mať v zálohe okuliare. Sú však určité očné poruchy, obzvlášť vysoký astigmatizmus, kde okuliarmi nikdy nedocielite taký optimálny zrakový vnem ako kontaktnými šošovkami.

Kedy dochádza ku škúleniu?

Škúliaci človek vidí ostro, ale obraz vytvára len jedno oko, druhé má tzv. tupozraké. Je to následok poruchy v koordinácii okohybných svalov, alebo je to dané odlišnou refrakčnou chybou každého oka, keď si mozog vyberie to lepšie oko a druhé potlačí. Tým sa nefixuje a začne zabiehať. Dochádza k porušeniu binokulárneho videnia a vnímania ostrosti. Škúliaci ľudia nemajú vytvorené stereoskopické videnie a horšie posudzujú hĺbku. Liečba je konzervatívna, v určitých prípadoch operačná.

Skryté škúlenie je jav, keď do mozgu neprichádzajú rovnaké obrazy, ale nie je to viditeľné a pacient o tom nevie. Príde na to až očný lekár. Keď pacientovi zakryjem jedno oko, pri jeho odkrytí vidím, že sa nepatrne pohne a zafixuje. Dám mu tabuľku stereoskopického videnia a on nerozozná obrázky. Potom povie, že pri únave, alebo po viróze zaznamenal u neho niekto z okolia škúlenie. U detí musíme zachytiť poruchu medzi 3. a 6. rokom veku, snažiť sa vycvičiť slabšie oko (zakrytím lepšieho a cvičením), ale u dospelého s tým už nemožno robiť nič. Takíto pacienti sú veľmi rizikoví na refrakčné zákroky. Pri zjavnom škúlení im to rovno porozprávame.

Veľkou témou je glaukóm...

Neskoré zachytenie glaukómu, jeho nedostatočná liečba a nízka spolupráca pacienta, bohužiaľ, aj v súčasnosti môže viesť k oslepnutiu. Príčin vzniku ochorenia je veľa a primárna prevencia neexistuje. Lekár na základe anamnézy a vyšetrenia stanoví diagnózu a navrhne liečbu.

Aby oko mohlo vykonávať svoju funkciu, preniesť svetelný impulz cez zreničku na sietnicu, spracovať ho a pomocou vlákien zrakového nervu preniesť do mozgu, musí mať správny tvar. Ten sa udržuje tlakom tekutiny, ktorá sa v oku tvorí, preteká a odteká. Nemenej dôležitý je stav cievneho systému v oblasti zrakového nervu, preto nás zaujíma, či pacient má hypertenziu (a ako sa lieči), ale aj veľmi nízky tlak, ktorý je rizikom najmä u žien. Snažíme sa liečbou kvapkami, laserom a operačnými technikami (teraz tzv. mikroinvazívnymi) optimalizovať stav v oku, vždy s cieľom zachovať pacientovi videnie do konca života. Liečba je avšak celoživotná, glaukóm nevieme odstrániť ani operáciou. U staršieho človeka, ktorý dobre spolupracuje, je nádej vždy väčšia. Ale u mladšieho s agresívnejším typom glaukómu a pozitívnou rodinnou anamnézou dávam vždy veľký dôraz na spoluprácu pacienta v dodržiavaní liečby.

Glaukómov je viacej typov. Zvláštnou skupinou je vrodený glaukóm. Glaukóm dospelých má skupinu primárnu, keď vzniká sám o sebe a sekundárnu, keď je dôsledkom iného očného ochorenia, úrazu, onkologického ochorenia či operácie. Existuje glaukóm s otvoreným uhlom a glaukóm s uzavretým uhlom, podľa uhla medzi dúhovkou a rohovkou. Tekutina sa tvorí za dúhovkou, preteká okolo šošovky zrenicou a odteká preč. Keď je oko krátke (ďalekozrakosť) sú tieto štruktúry na seba nahustené (uzavretý uhol) a častejšie dochádza k uzáveru odtokových ciest. Prejavuje sa to akútnymi glaukómovými záchvatmi, napríklad v stresovom zamestnaní, po vyčerpávajúcom dni, pri náhlom doplnení tekutín po dlhšej dehydratácii, po niektorých liekoch. Toto ochorenie je potrebné riešiť operatívne. Glaukóm s otvoreným uhlom je tzv. plazivý zlodej svetla − pacient ho príliš neregistruje a môže prísť vo veľmi pokročilom štádiu, keď sa ochorenie oveľa horšie spomaľuje a zastavuje.


Aký veľký problém je farbosleposť?

Farbosleposť alebo heterofória, je vrodená neliečiteľná porucha, pri ktorej človek vníma farby a odtiene iba v určitom spektre. Je častejšia u mužov. Profesionálny vodič alebo rušňovodič nesmie byť farboslepý, pre vodiča amatéra to neplatí. K zmene farebného vnímania môže dôjsť aj pri niektorých ochoreniach sietnice, napríklad pri sivom zákale. Operácia všetko vráti do normálu.

Čo ďalšie sa nedá vyliečiť?

Napríklad mnoho ochorení očnej sietnice. Najznámejšie sú retinitis pigmentóza, ktorá vedie až k trubicovitému videniu, vekom podmienená makulárna degenerácia, alebo tzv. diabetická retinopatia.

Diabetická retinopatia je poškodenie ciev vyživujúcich sietnicu spôsobené cukrovkou. Cievna stena sa stenčí a prepúšťa krv a tekutinu, zároveň tam vyrastajú nové a veľmi krehké abnormálne cievy, ktoré môžu viac krvácať. Obraz zo sietnice je rozmazaný. Pokiaľ sa problém nezachytí včas, tekutina sa začne hromadiť v centrálnej časti (makula) a môže spôsobiť trvalejší pokles videnia. Dôležitá je spolupráca s diabetológom.

Vekom podmienená makulárna degenerácia je chronické degeneratívne ochorenie bez varovných signálov a postihuje 5 % ľudí. Pacient niekedy príde s tým, že mu vypadávajú písmenká z textu, a keď ho potom vyšetrujem Amslerovou mriežkou, povie: „Pravda, všimol som si, že dlaždice v kúpeľni nie sú úplne rovné.“ V pokročilom štádiu používame termín „praktická slepota“. Ochorenie pacientovi znemožňuje prácu na blízko. Keď postihne obidve oči, je to veľký problém. Makula nám umožňuje vidieť ostro vďaka miliónu buniek snímajúcich svetlo. Prebiehajú v nej chemické procesy, degradačný materiál sa hromadí a negatívne ovplyvňuje kvalitu videnia. Samotná makula má žltú farbu z dvoch rastlinných pigmentov, luteínu a xantínu, ktoré pomáhajú spracovávať svetlo. Pacientom po operácii sivého zákalu aj v počiatkoch makulárnej degenerácie preto odporúčam výživové doplnky s luteínom. Vhodné je tiež užívať xantín, antioxidanty, selén, oxidačné enzýmy, vitamíny C a E, ale, samozrejme, vždy s mierou.

Rizikové faktory makulárnej degenerácie sú systémové ochorenia, lieky na riedenie krvi, fajčenie a u žien predčasné klimaktérium. Základným testom je Amslerova mriežka, ktorú pacientom dávame domov.

Vlhká forma vekom podmienenej makulárnej degenerácie má oveľa dramatickejší priebeh a môže pacienta rýchlejšie priviesť do praktickej slepoty. Na mriežke pri kontrole vôbec nevidí stred. Princíp je rovnaký ako pri diabetickej retinopatii, ale príčinou je genetika, alebo systémové choroby. Vieme ochorenie zastaviť alebo spomaliť včasnou a opakovanou biologickou liečbou. Zdravotné poisťovne ju uhrádzajú na základe prísnych kritérií.

Ktoré sú vrodené očné poruchy?

Spomenula som už postavenie viečok, kataraktu a glaukóm. Prvé preventívne vyšetrenie sa robí v pôrodnici. Potom by mal rodič alebo pediater v prípade čohokoľvek nezvyčajného (zväčšujúce sa oko, meniaca sa farba zreničky) osloviť očného lekára. Oči bábätka sa môžu − okrem dedičných porúch sietnice − operovať na špecializovanom pracovisku. Pri vrodenom detskom glaukóme nie sú vyvinuté odtokové cesty a okolie niekedy obdivuje krásne veľké oči, pritom ide o chorobu.

S čím ďalším sa vo svojej práci stretávate?

Pacienti prichádzajú s červeným okom, bolesťou, alebo pocitom diskomfortu. Dôvodom môže byť infekcia, ale nie každé červené oko znamená banálny zápal spojiviek a nie každé musí dostať antibiotiká. Vždy je nutné vyšetrenie na štrbinovej lampe a musíme zistiť ďalšie okolnosti. Podľa toho nasadíme liečbu. Príčinou môže byť opakovaný zápal mazových žliazok medzi riasami. Rizikoví sú používatelia kontaktných šošoviek, ktorí pracujú pri počítači v klimatizovanom prostredí. Problém môže byť spojený so systémovým ochorením, napríklad s rosaceou (ružovka). Radíme vitamínovú terapiu, masáže mazových žliazok, dôkladnú očnú hygienu a umelé slzy na noc. Ruka v ruke s týmto môže ísť čoraz častejšie diagnóza tzv. suchého oka.

Je spojená s nárastom práce z domu a mnohými hodinami intenzívnej práce na blízku vzdialenosť. Žľazy medzi riasami produkujú súčasť slzného filmu, pravidelné žmurkanie rozprestiera film po rohovke. Človek normálne žmurká v určitej frekvencii. Keď sa sústredíme, žmurkáme menej spontánne, aby sme do mozgu neposielali rozostrený obraz. Reakcia organizmu na zrakovú únavu je rozdielna − oči pália, režú, vzniká pocit cudzieho telieska, nekvalitné videnie až bolesti hlavy. Dnes suché oko už chápeme oveľa komplexnejšie, hovoríme o určitej forme zápalu. Pacient ráno často nemôže voľne roztvoriť viečka, a keď ich roztvorí, tak ho to intenzívne škriabe, kým dôjde k reflexnému slzeniu.

„Jačmeň“ je veľmi často výsledkom zápalu mazovej žľazy medzi riasami, ktorý prejde do viečkovej platničky. Keď sa to včas nepodchytí, zápal vstúpi do chronickej fázy, keď je na viečku úplne pokojného oka zdurenina veľkosti hrášku, ktorá sa dá odstrániť len chirurgicky. Toľko jačmenných zŕn, ako za posledné tri roky, som nezažila za celý profesijný život. S covidom stúpol aj počet pacientov s bolesťami za očami, alebo zhoršujúcimi sa dioptrickými chybami.


Odporúčate očnú jogu?

Ak pacienti zachovávajú postupy, ktoré im navrhneme a dodržiavajú liečbu, tak im nevyhováram ani alternatívne metódy. Očná joga môže precvičovať svaly a vraj aj schopnosť akomodácie na blízko. Možno. Sťahujú sa vám dáta, čakáte na uvarenie kávy − pretiahnite krčnú chrbticu, pretočte oči, ponúknite im úľavu. Ale pamätajte, že očná joga nevyrieši žiadne očné ochorenie.

Aké sú hlavné trendy v očnej medicíne dneška?

Za 40 rokov praxe som zažila neskutočný rozmach odboru. Veľkým trendom je aktívne vyhľadávanie ochorenia, aby sa problém odhalil čím skôr a aby sa pacientovi zachovalo optimálne videnie do konca života. Naša glaukómová spoločnosť už veľa rokov intenzívne pracuje na prevencii a spolupracuje so svetovou glaukómovou spoločnosťou. Každý rok v marci prebieha Svetový týždeň glaukómu s intenzívnou mediálnou kampaňou a ambulantnými dňami glaukómu v ordináciách. Máme k dispozícii dokonalejšie vyšetrovacie aj operačné techniky. Najviac sa do povedomia verejnosti zapísala možnosť získať tzv. okuliarovú nezávislosť, vďaka vhodnej operácii.

Patria k bežnej prevencii pravidelné návštevy u očného lekára?

Zdravý človek, ktorý nemá problémy, by mal prísť najneskôr medzi 40. a 50. rokmi, keď sa môžu začať objavovať problémy spojené s vekom. Prejde dôkladným vyšetrením a môže dostať odporúčania na prvé okuliare. Lekár urobí anamnézu, pri ktorej sa pýta na zrak od detstva, úrazy, operačné zákroky, systémové ochorenia (ochorenie štítnej žľazy, cukrovka, hypertenzia, reumatologické ochorenia), onkologické ochorenia, ale aj na covid a očkovanie. Určí optimálny vízus (videnie) s korekciou, vyšetrí pacienta Amslerovou mriežkou a urobí stereoskopické vyšetrenie aj vyšetrenie na citlivosť farieb (farbocit). Nasleduje vyšetrenie predného segmentu oka na štrbinovej lampe. Meria sa vnútroočný tlak a vyšetruje očné pozadie, najlepšie tzv. rozkvapkaním, pri rozšírenej zreničke. Ďalšie vyšetrenia sú zamerané na konkrétne ochorenie. Žiadne vyšetrenie nie je bolestivé.

Stačí chodiť iba k optikovi?

Nestačí. V optike skorigujú dioptrie, ale len komplexné vyšetrenie robené v očnej ordinácii môže odhaliť závažné zdravotné problémy.

Ako sa starať o zrak?

Dieťa má byť čo najviac na prirodzenom dennom svetle, ktoré je nesmierne dôležité pre vývoj funkcie oka. U detí s dioptriami radím pravidelné kontroly. To platí aj pre dospelých. Pracovné lekárstvo odporúča pracovať na počítači maximálne 5-6 hodín denne. Spomenula som výživové doplnky, ale základom je vyvážená strava. Fajčenie škodí očnej šošovke. Na priebeh očných ochorení má vplyv kombinácia liekov, takisto sako nedostatok spánku a stres.


Prihlásiť