Zvyšovanie detí s vrodenými defektmi

Ako sa líši operácia dieťaťa od operácie dospelých?

Spektrum výkonov je veľmi podobný – operujeme náhle brušné udalosti, zranenia, prietrže, nádory, urologické a proktologické problémy. Okrem toho u pediatrických pacientov sa zaoberáme vrodenými vývojovými poruchami, ktoré ohrozujú život novorodenca, alebo môžu spôsobiť stratu orgánu, ak rýchlo nezasiahneme. Najmä u novorodencov a predčasne narodených detí je to veľmi jemná práca. Orgány, krvné cievy a nervy sú oveľa menšie a krehkejšie ako u dospelých.

Aký je vek vašich pacientov o ktorých sa staráte?

Do starostlivosti detského chirurga patria deti a dospievajúci od narodenia do veku 18-19 rokov. S kolegami však rozdeľujeme pacientov podľa diagnóz a nie podľa veku. Napríklad pracujú odborníci na detskú hrudnú chirurgiu, novorodeneckú chirurgiu, onkologickú chirurgiu, proktológovia a urológovia. Náš tím je vyškolený tak, aby sme všetci dokázali zvládnuť akútny výkon v službe, ale vzácne sa vyskytne aj situácia, keď je potrebná rada a pomocná ruka skúsenejšieho kolegu – a ten neváha apríde na pomoc aj v noci. Veľká sila motolského tímu je v tom, že sa snažíme spoločne poskytnúť každému pacientovi to najlepšie.

Naša klinika poskytuje chirurgické služby aj predčasne narodeným deťom. Chirurgický tím dochádza k týmto pacientom v Prahe do Inštitútu matky a dieťaťa v Podolí aj na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku u Apolináře. Obidve tieto zariadenia pracujú s úžasnými tímami neonatológov a zdravotníckeho personálu, ktoré spolu s nami môžu v inkubátore urobiť operáciu malého nedonoseného pacienta. Skutočnosť, že takéto 400-500 gramové dieťa sa nemusí prepravovať nikde na operáciu, výrazne zvyšuje jeho šancu na prežitie. Najčastejšie v tomto veku prevádzkujeme nekrotizujúcu enterokolitídu (zápalové poškodenie nezrelého čreva). Je veľmi dôležité, aby bol chirurgický výkon efektívny a rýchly. Najmenší pacient, ktorého som operovala mal hmotnosť 430 g a narodil sa v 23. týždni tehotenstva.

Ktoré diagnózy sú najbežnejšie na klinike?

Náš denný chlieb sú prípady zápalov slepého čreva, prietrže, nezostúpených semenníkov, zúženej predkožky. U detí sú menej časté operácie žlčníka ako u dospelých, ale tiež ich operujeme. Veľká skupina pacientov sú novorodenci s vrodenými vývojovými poruchami, ktoré sa, žiaľ, zvyšujú. Máme tiež veľa pacientov s proktologickými a urologickými problémami. V motolskej nemocnici sa nachádza veľké detské onkologické centrum, takže máme tiež veľa onkologických pacientov.

Prečo pribúdajú deti s vrodenými poruchami?

Existuje viac príčin – od životného štýlu (fajčenie, drogy, workoholizmus) až po rastúci vek rodičov. Úmyselne hovorím rodičia, pretože aj vek otca zohráva svoju úlohu – koniec koncov, spermie nesú aj genetické informácie. Nemôžeme úplne napraviť niektoré z ťažkých vrodených vývojových porúch, aj keď sa snažíme urobiť maximum. Ak ich operujeme, našou prioritou je premýšľať o kvalite života pacientov a ich rodín, aby bola najvyššia v budúcnosti.

Mohli by ste uviesť príklad?

Napríklad relatívne častá a veľmi vážna diagnóza v súčasnosti je takzvaná atrézia pažeráka – dieťatko nemá po narodení spojenie pažeráka so žalúdkom, alebo podstatná časť pažeráka chýba. Vo väčšine prípadov sme schopní chirurgicky spojiť pažerák, ale existujú prípady, keď pažerák nemožno chirurgicky rekonštruovať, pretože jeho kýpte sú príliš ďaleko od seba. Potom musíme zúžiť žalúdok a vytiahnuť ho (zjednodušene povedané) až do oblasti krku a prišiť ho tam. Je to veľmi náročná operácia. Pre pacienta to však znamená horšiu kvalitu života, pretože má vlastne žalúdok v oblasti krku a hrudníka a musí byť celý život monitorovaný chirurgom. Často si vyžaduje viac operácií, dieťa nemôže ísť do materskej školy, jeden z rodičov musí s ním zostať doma, ...

V súčasnosti sa môžu niektoré vrodené poruchy operovať aj prenatálne, však?

Áno, ale intervencie v prenatálnom období nerobí detský chirurg, ale gynekológ – prenatálny špecialista.

Čo môžu rodičia urobiť, keď je ich dieťaťu diagnostikovaná v prenatálnom období vývojová porucha?

Naša klinika poskytuje prenatálne konzultácie pre rodičov, ktorým bola diagnostikovaná vrodená porucha plodu. Snažíme sa čo najskôr poskytnúť komplexné informácie o zistených poruchách plodu  a možnosti jeho chirurgického riešenia vrátane pooperačnej chorobnosti a úmrtnosti. Budúci rodičia chcú vedieť, ako to bude vyzerať z chirurgického aspektu, ale aj to, aký bude život s takým dieťatkom v budúcnosti, aby sa mohli lepšie pripraviť na situáciu. Na základe našich informácií sa rozhodnú, či si dieťa ponechajú a či to spolu dokážu zvládnuť. To všetko umožňuje pokročilá prenatálna diagnostika. Možnosť skorej prenatálnej chirurgickej konzultácie by mali mať všetci rodičia v celej krajine, aby na to neboli s internetom sami.

Ktoré chirurgické operácie detí sú najnáročnejšie a prečo?

Určite ide o traumy z dopravných nehôd a rekonštrukčné operácie vrodených porúch. Niekedy ide o niekoľkohodinové operácie. Mimoriadne náročné sú operácie spojené s vrodenými poruchami pažeráka a jej náhradami, chirurgickým zákrokom anorektálnych malformácií a urologickými postupmi. Organizmus dieťaťa má oveľa menšie rezervy ako dospelý organizmus. Pri dlhých postupoch musíme premýšľať o tom, ako vyzerá pacient v anestézii. Najmä novorodenec, pretože dieťa sa počas výkonu ochladzuje, takže je potrebné udržiavať správnu telesnú teplotu. A čím dlhší výkon, tým náročnejšie pooperačné obdobie a rekonvalescencia.

Môžu byť malé deti operované bez anestézie?

Bez anestézie alebo analgosedácie (farmakologické odstránenie bolesti a upokojenie alebo spánok) deti neoperujeme. Spolupráca pacienta potrebná pri takomto zákroku je v detstve veľmi nízka. Okrem toho, nechceme zaťažiť deti traumatickými zážitkami spojenými s výkonom.

Operujete aj ambulantne?

Existujú typy chirurgických zákrokov, ktoré umožňujú jednodňovú ambulantnú hospitalizáciu. Ide o menšie výkony, ako sú napríklad operácie hernie, nezostúpené semenníky alebo obriezka. Ale nie je to tak, že by sme dieťa pustili domov niekoľko hodín po zákroku a už o ňom nepočujeme. Rodičia sú v kontakte s chirurgom, informujú nás o tom, ako sa pacientovi darí, môže kedykoľvek zavolať a okamžite vyriešiť akékoľvek komplikácie. To však nevyhovuje všetkým rodičom. Niektorí uprednostňujú, aby dieťa nechali v nemocnici cez noc aj po menšom zákroku. Napríklad sa obávajú, že by sa nedokázali postarať o svoje dieťa doma. Samozrejme im v tom vychádzame v ústrety.

Čo zahŕňa pooperačná starostlivosť?

Závisí to od typu zásahu, ide však hlavne o podávanie analgetík, u najmenších napríklad predpísanie lieku, alebo obviazanie rany a monitorovanie. Niektorí rodičia sa neodvážia doma ani previazať ranu. Napríklad po operácii pupočnej prietrže sa k pupku prilepí tampón, ktorý by mal rodič nasledujúci deň v sprche dať dolu a prilepiť na to miesto novú náplasť. Sestričky sa to snažia precvičiť s rodičmi počas hospitalizácie, ale niekto sa stále bojí spôsobiť svojmu dieťaťu bolesť.

V akých prípadoch robíte obriezku?

Existujú tri typy rodičov, ktorí od nás požadujú obriezku. Po prvé, je to obriezka zo zdravotných dôvodov, keď má pacient zúženú predkožku, ktorú sa nedarí rozcvičiť, alebo trpí opakovanými zápalmi. Iná skupina sú rodičia žiadajúci rituálnu obriezku z náboženských dôvodov. Tretia skupina pozostáva z tých rodičov, ktorí sa rozhodnú urobiť to po svojej skúsenosti z detstva. Napríklad otec má zlú skúsenosť s bolestivým ťahaním predkožky v detstve a chce tak ochrániť svojho syna.

Vo svete sa robí preventívne cirkumcízia bežne. V USA sa robí cirkumcízia dokonca štandardne a boli časy, keď musela Američanka po pôrode vyslovene povedať, že si to u svojho dieťaťa nepraje urobiť. Dôvody sú predovšetkým zdravotné. Zistilo sa, že muži po obriezke oveľa menej prenášajú vírusy HPV. Ich partnerky majú teda výrazne nižšie riziko rakoviny krčka maternice a tiež sa znižuje výskyt rakoviny penisu.

Patria úrazy ešte stále k najčastejším príčinám smrti u detí a adolescentov?

Bohužiaľ áno. Najväčšia skupina smrteľných zranení je stále spôsobená dopravnými nehodami – najčastejšie v lete, v noci, keď unavení rodiča po dlhej ceste z dovolenky ovplyvní mikrospánok. Smrteľné môžu byť aj pády z koňa, alebo bicykla bez prilby, aj parkúrové skákanie do neznámych priestorov bez skúseností môže byť tiež smrteľné. Vo vekovej skupine 1-9 rokov sú druhou príčinou malígne nádory, u starších 10-19 rokov sú príčinou smrti samovraždy.

Ovplyvňuje frekvencia úrazov spôsob života?

Určite áno. Dieťa, ktoré trávi veľa času pri televízii a herných konzolách, je samozrejme menej športovo zdatné a viac ohrozené nehodou ako tie, ktoré športujú. Napríklad na jar, keď sa oteplí a deti sa dostanú viac von je viac úrazov po páde z bicykla, odrážadla, alebo koňa, alebo pri jazde na kolieskových korčuliach došlo k viacerým zraneniam. Odrážadlá sú síce malé, ale deti na nich jazdia bez prilby a potom vidíme u najmenších zlomeniny končatín, alebo tržné rany na hlave. Májové víkendové služby na detskej chirurgii stoja za to! Prilba, chrániče na lakte a kolená sú nevyhnutnosťou na bicykli aj pri korčuľovaní.

Zranenia sa vyskytujú aj pri nešťastných pádoch na trampolíne. Čím viac detí na nej skáče, tým väčšie je riziko. V poslednom čase pribúdajú úrazy z pouličného parkúru, čo je úžasný pohyb, ale musíte si ho najprv vyskúšať v telocvični, spoznať svoje limity a dodržiavať bezpečnostné pravidlá. Nemôžem hneď skákať cez koše na odpadky, alebo po strechách domov.

Môže životný štýl a správanie rodiny ovplyvniť liečbu zranenia?

Nenapadá mi veľa príkladov, ale napríklad ak sa rodičia veľmi zameriavajú na výkon dieťaťa a majú ambície aby dieťa športovalo na vysokej úrovni, tak zranenia dieťaťa niekedy nedoliečia a dieťa sa k nám vracia s nezahojenou ranou, alebo s obnovenou zlomeninou.

Spomenuli ste samovraždu...

Počas školského roka je ich stále viac a viac. Najmenej samovrážd je v lete. Príčiny konfliktov v rodine, zlé známky, šikanovanie, tlak na sociálne siete sú často príčinou ... Pacienti často žiadajú pomoc demonštračnými pokusmi o samovraždu. Liečime dievčatá (častejšie) aj chlapcov s reznými ranami na zápästiach alebo stehnách, po skočení z vyšších poschodí aj deti, ktoré dobrovoľne vstupujú do cesty, ... V prípade samovražedných pokusov vždy odporúčame detského psychiatra. Na oddelení detskej psychiatrie sú postele stále obsadené, takže ak je to potrebné, pacient môže ležať na našom oddelení a psychiater prichádza za ním.

Je rekonvalescencia dieťaťa alebo dospievajúcich po operácii iná ako uzdravovanie dospelých?

U detského pacienta pozorujeme oveľa rýchlejšie hojenie ako u dospelých. Problémom je skôr udržiavanie malého nepokojného pacienta v pokoji, aby sa uzdravenie mohlo skončiť skôr.

Čo sa dá urobiť preventívne, aby sa zabránilo vážnym detským zraneniam?

U detí sa teraz veľmi diskutuje o prevencii obezity a prevencii úrazov čo spolu súvisí. Ak dieťa nie je vedené k pohybu od detstva a potom ako nútime k pohybu a športovať, keď je obézny adolescent, zranenie vzniká pomerne často. Veľmi časté sú pády novorodencov z prebaľovacieho stola, ktorým sa tiež dá zabrániť. Rodič sa otočí a novorodenec padá z veľkej výšky na zem – veľmi častý a smutný príbeh v ambulancii. Pritom by stačilo stále držať dieťa za stehno. Takýto pád má často vážne následky, napríklad zlomeninu lebky, alebo zranenie vnútorných orgánov. Praktické rady o tom, ako zabrániť zraneniam, nájdete na webovej stránke detska-pohotovost.cz, alebo kolecko.cz.

Ako prebieha komunikácia s detským pacientom?

Pri krátkych ambulantných zásahoch sa snažíme všetko vysvetliť, záleží však aj na prianiach rodičov. Ak dieťa nespolupracuje, je vhodné robiť výkon čo najrýchlejšie a nepredlžovať utrpenie v ambulancii. Pre  hospitalizovaných pacientov sme pred operáciou pripravili prezentácie a videá – napríklad o tom, ako ide Šmolko na operáciu a čo sa s ním deje v operačnej sále. Malý pacient sa pri uspávaní často hrá s anestéziológom na potápača (dýcha do masky). V Motole sú úžasní zdravotnícki klauni, ktorí rozptyľujú deti a odvádzajú ch pozornosť od operácie. Všetci sa snažíme, aby nemocnica bola čo najmenej stresujúca pre malého pacienta. Pri dlhodobých hospitalizáciách idú naši nemocniční učitelia na oddelenia za školákmi.  Po Covide veľa škôl umožňuje výučbu on-line.

Aká je spolupráca rodičov?

Väčšina rodičov je v obrovskom strese, čo je pochopiteľné. Je ideálne sadnúť si s nimi a prediskutovať postup, vysvetliť im, čo pacienta čaká. Podľa mojich skúseností rodič tak spolupracuje oveľa lepšie, čo je veľmi dôležité pre úspešnú liečbu. Po operácii pomáha naša sieť fyzioterapeutov, ktorí sa deťom venujú a podľa potreby môžeme poskytnúť psychológov pre dieťa aj rodičov.

Pre detských pacientov s vážnymi diagnózami je špeciálny podporný (paliatívny) tím, ktorý poskytuje rodinám pomoc a podporu vo všetkých ohľadoch vo Fakultnej nemocnici Motol. Skladá sa z niekoľkých špecialistov – psychológ, psychiater, detský lekár, pre onkologických pacientov onkológ, anestéziológ, sociálny pracovník. Nejde iba o zdravotné aspekty, ale aj o poskytovanie materiálnych prostriedkov, AIDS, domácej starostlivosti, atď.

Môžu byť rodičia s deťmi v čase hospitalizácie?

Každé nemocničné zariadenie to má trochu inak. Snažíme sa čo najviac vychádzať v ústrety našim rodičom. Rodič môže byť prítomný pri posteli 24 hodín denne, nárok na svoju vlastnú posteľ na noc má rodič pri deťoch mladších ako 6 rokov v štandardnom oddelení. Rodičom môžeme ponúknuť ubytovanie priamo v nemocničnom areáli, kde si môžu oddýchnuť. Ja osobne si myslím ako matka a lekárka, že nie je vhodné, aby rodič videl všetko pri niektorých náročnejších výkonoch, napríklad resuscitačná zákrok. Tieto dramatické momenty by potom mohli mať pred očami celý život.

Ako sa má rodič na detskej chirurgii optimálne správať?

Najnáročnejší sú rodičia, ktorí prichádzajú z domu a majú „vygooglené“ všetko, čo má chirurg robiť. Niekedy sú na internete nezmyselné rady a rodičia nás nútia robiť to a situácia potom nie je prínosná pre malého pacienta. Je potrebné dôverovať viac chirurgovi ako internetu, pretože sa skutočne snaží robiť všetko a na internete sú aj zavádzajúce informácie.

Ako zistím, že dieťa musí ísť na chirurgiu?

Pozná to pediater, ktorý má od narodenia dieťa vo svojej starostlivosti. Ale ak sa stane niečo akútne – napríklad veľké zranenie, prehltnutie drobného predmetu, krvácanie, ktoré sa nezastaví doma a situácia sa zdá byť veľmi vážna, je úplne legitímne volať záchranku. A aj keď prídete na chirurgiu s drobnosťami, nikto sa nebude na vás hnevať – báli ste sa o svoje dieťa. Mám skúsenosti, že rodičia majú najlepšiu intuíciu, aj keď si neveria.

Ste neustále na telefóne?

Keď mám službu, tak áno. V opačnom prípade to závisí od dohody. Keď máme narodené dieťa s vážnou vývojovou poruchou, sme vždy pripravení prísť. Prenatálna diagnostika je na vysokej úrovni, takže často vieme, čo sa rodí v pôrodnici

Na telefóne je vždy prednosta aj primár kliniky – a to je veľká záťaž. Zakaždým, keď je potrebné prísť, prídu a pomôžu. Ale ak by som potrebovala radu, určite by som sa dovolala každému kolegovi. Myslím, že chirurgia by nemala byť „one man show“. V tíme dosahujeme lepšie výsledky a to platí najmä pre detskú chirurgiu.

Prešla som niekoľkými pracoviskami a mala som šťastie na ľudí na okresnej chirurgii aj v Motole, na chirurgii pre dospelých aj pre deti. Jednou z nevyhnutných vlastností chirurga je pokora. Ak máte jeden deň dojem, že ste niečo urobili super a budete si myslieť aká ste dobrá, nasledujúci deň príde ťažký problém na riešenie a zrazu je všetko inak. Je to pokora, ktorá nás chirurgov spája.

Ako sa vyvíja česká detská chirurgia?

Za posledných 10 rokov chirurgia dieťaťa urobila významný pokrok. Väčšinu operácií sa snažíme robiť  mini -invazívne, pracujeme laparoskopicky kedykoľvek je to možné, dokonca aj u novorodencov. Cieľom nie je len minimalizovať rozsah jaziev. Mini -invazívne intervencie znižujú pooperačnú bolesť a skracujú hospitalizáciu, čo je veľkým prínosom najmä pre malých pacientov.

Máme šťastie, že vedenie kliniky podporuje stáže chirurgov v zahraničí, odkiaľ nosíme nové skúsenosti a odborné znalosti. Darí sa pozývať svetových odborníkov, ktorí nás učia nové postupy priamo na našom pracovisku. S jasným svedomím môžem povedať, že máme výsledky porovnateľné s najlepším pracoviskom detskej chirurgie na svete.

Je záujem o váš odbor aj medzi mladými lekármi?

Myslím si, že o chirurgické odbory je medzi medikmi menší záujem. Chirurgia vždy znamenala veľa stresu a veľa práce, sú tam potrebné dlhé roky výcviku a to mladšiu generáciu trochu odrádza. Stále však platí, že  keď prídete prvýkrát na operačnú sálu, buď vás to vôbec neosloví, alebo si to zamilujete a budete ju milovať chirurgiu navždy a pohltí vás, a potom máte vášeň a koníček na celý život.

Ak sa chce mladý lekár stať detským chirurgom, musí absolvovať takzvaný dvojročný kmeň (predtým I. atestácia) na dospelej chirurgii a zvládnuť skúšku, a potom môže ísť na pracovisko detskej chirurgie, na ktorej pracuje aspoň štyri rok, aby mohol zložiť skúšky z detskej chirurgie.

Máte vedomosti o detskej psychológii?

Aj keď sme absolvovali školenie z psychológie, naše oddelenie má klinického psychológa, ktorý je dôležitou súčasťou tímu.

Čo sa v detskom chirurgovi odohráva, keď zlyhá liečba dieťaťa?

Hnev, pocity zmaru a slzy v izbe lekárov. Znova a znova si prehrávate vo svojej mysli, čo ste mohli urobiť inak aj keď vám váš rozum hovorí, že ste nič iné urobiť nemohli.

Prečo máte radi svoju prácu?

Možno kvôli chvíľam, keď privezú dieťa na okraji smrti a my ho dokážeme vrátiť do života, najmä keď tento život môže trvať ďalších 100 rokov ... Toto sú neopísateľné chvíle.