Absencia hormónov môže byť fatálna

Obsah júlového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 7/2024 Obsah júlového dTestu

Sdílejte

Publikované v časopise 2/2023

Endokrinologické problémy nie sú v populácii zriedkavé, sú však dobre liečiteľné. Rozhodne pritom nejde len o choroby štítnej žľazy a hormóny tiež zďaleka nemožno spájať iba s pohlavným vývojom alebo reprodukciou. O žľazách s vnútornou sekréciou, ich poruchách a liečbe aj o dôležitosti správneho fungovania štítnej žľazy v tehotenstve alebo nevhodnom ostychu pacientov pri nedostatku testosterónu sme sa rozprávali s MUDr. Mikulášom Kosákom z Ústrednej vojenskej nemocnice v pražských Střešoviciach.

Čo všetko zahŕňa odbor, v ktorom pôsobíte?

Endokrinológia sa zaoberá žľazami s vnútornou sekréciou. Sú to žľazy, ktoré produkujú hormóny a vylučujú ich do krvi alebo do svojho okolia. Hormóny sú látky, ktoré regulujú množstvo funkcií v ľudskom organizme a navzájom sa dopĺňajú. Ovplyvňujú napríklad krvný tlak, metabolizmus, psychické funkcie. Ovplyvňujú zrenie vajíčok a menštruačný cyklus u žien, tvorbu spermií u mužov aj reprodukciu.

Sú hormóny spojené prevažne s reprodukčnou schopnosťou organizmu?

Nie, to je všeobecne rozšírený omyl. Hormóny regulujú celý rad funkcií ľudského tela a napríklad bez hormónov nadobličiek sa nedá žiť. Ich nedostatok alebo nadbytok môže zásadne zhoršiť kvalitu života, poškodiť zdravie a bez liečby môže viesť k úmrtiu. Úplné chýbanie hormónov štítnej žľazy je tiež stav dlhodobo nezlučiteľný so životom. Príznaky sa síce rozvíjajú dlho, nejde o akútny stav, ale absencia týchto látok môže byť fatálna. Naopak, nadbytok hormónov štítnej žľazy môže uškodiť srdcu a ďalším orgánom.

MUDr. Mikuláš Kosák, Ph.D.

Je vedúcim lekárom interného ambulantného oddelenia Ústrednej vojenskej nemocnice a odborným asistentom na 1. LF UK. Má atestáciu z endokrinológie a diabetológie. Zameriava sa najmä na ochorenie hypofýzy a nadobličiek.

Pôsobil vo FN Bulovka a VFN v Prahe. Má skúsenosti zo zahraničia a je členom výboru Českej endokrinologickej spoločnosti ČLS JEP. Samozrejmou súčasťou jeho práce je odborná publikačná činnosť. Je ženatý, má troch synov. Vo voľných chvíľach sa venuje čítaniu.

Koľko máme endokrinných žliaz alebo žliaz s vnútornou sekréciou?

Pre názornosť ich vymenujem od hlavy k päte. Najvyššie je hypofýza a hypotalamus. Hypofýza je podmozgová žľaza riadená hypotalamom. Fungujú v súčinnosti a spoločne regulujú ďalšie žľazy s vnútornou sekréciou ako centrálny regulačný orgán. Potom máme štítnu žľazu. Z hľadiska výskytu v populácii sú jej poruchy jedny z najčastejších. Pri štítnej žľaze sú prištítne telieska − štyri drobné žľazy regulujúce hladinu vápnika. Pri nedostatku hormónov prištítnych teliesok má človek málo vápnika, pri nadbytku hormónov je vápnika, naopak, nadbytok. Nasleduje pankreas. Produkuje tráviace šťavy, ale sú v nej aj Langerhansove ostrovčeky buniek, ktoré produkujú inzulín a glukagón, teda hormóny regulujúce hladinu cukru v krvi. Nadobličky sú dve žľazy, ktoré ležia nad obličkami a volajú sa podľa toho, nemajú však nič spoločné s obličkami ako takými. Nižšie sú pohlavné žľazy − u žien vaječníky, produkujúce estrogény a gestagény, u mužov semenníky, ktoré produkujú mužský pohlavný hormón testosterón. V tele je celý rad iných hormónov produkovaných ďalšími orgánmi, pri ktorých je tvorba hormónov „vedľajšou funkciou“, príkladom sú napríklad obličky. Veľkou témou sú v súčasnosti hormóny tukového tkaniva, ale zatiaľ sa roly a účinky týchto látok skúmajú.

Ktoré sú najčastejšie endokrinné ochorenia?

V endokrinológii riešime hlavne dva typy porúch − nadprodukciu alebo nedostatok hormónov, odborne hovoríme o hyperfunkcii alebo hypofunkcii žliaz. Veľmi časté sú ochorenia štítnej žľazy, najmä jej znížená funkcia. Hyperfunkcia však tiež nie je vzácna. Častá je cukrovka 1. typu, spôsobená nedostatkom inzulínu (na vzniku 2.  typu sa podieľa viacero faktorov). Pomerne častá je zvýšená funkcia prištítnych teliesok, ktorá vedie k osteoporóze, tvorbe močových kameňov a zvýšenej hladine vápnika.

Klesá hladina testosterónu u mužov s vekom? Existuje niečo analogické ženskej menopauze?

Jednoznačnú odpoveď na túto otázku nemáme. Endokrinológovia sa nezhodnú v tom, či hladina testosterónu skutočne klesá s vekom a či existuje andropauza. Pravdepodobne do určitej miery áno, nevieme však, aké je to dôležité. Rozhodne tam nie je jasný predel podobne ako u žien, keď menopauza nastáva typicky okolo päťdesiateho roku života alebo po ňom. U mužov klesá množstvo testosterónu pomalšie.

U žien vieme, že sú po menopauze ohrozené osteoporózou a všeobecne sa viac berie do úvahy riziko následných problémov. U mužov sa na nedostatok testosterónu, ktorý môže mať množstvo príčin, myslí oveľa menej. Nediagnostikuje sa tak často aj preto, že muži sa menej zdôverujú s jeho prejavmi, ako je napríklad porucha sexuálnych funkcií, a často o nich lekári sami nehovoria. Tiež nie sme ako lekári úplne zvyknutí automaticky sa pýtať na príznaky nedostatku testosterónu. Je však tiež fakt, že mužskí pacienti často nedávajú úplne úprimnú, pravdu reflektujúcu odpoveď. Keď im na základe iných prejavov zistíme nedostatok testosterónu a spýtame sa priamo, zistíme, že sexuálna porucha trvá aj niekoľko rokov, ale pacient sa s ňou nikde nezveril a nikto sa ho na ňu nespýtal. Je to škoda, pretože sexuálne zdravie ovplyvňuje kvalitu života a tieto poruchy sú liečiteľné. Substitučná liečba, tzn. medikamentózna náhrada pohlavných hormónov je dôležitá, pretože testosterón má vplyv aj na psychiku, svalovú silu alebo stav kostí.

Existujú vzácne endokrinologické ochorenia?

Áno, napríklad nadprodukcia rastového hormónu akromegália. Akromegáliu väčšinou spôsobuje nádor na hypofýze, ktorý produkuje rastový hormón. Prejavuje sa rozširovaním prstov, rozšírením medzizubných priestorov, zväčšením dolnej čeľuste a jazyka. Má vplyv na metabolizmus − spôsobuje cukrovku, spôsobuje zmeny srdca a môže zapríčiniť ďalšie komplikácie. Stretávame sa pri nej s poddiagnostikovaním, respektíve s neskorou diagnostikou niekoľko rokov od prvých príznakov. Pacienti potom majú často riešené komplikácie akromegálie, pričom na príčinu sa príde až po dlhom čase. Centrá pre vzácne endokrinologické ochorenia sú obvykle definované možnosťou špecifickej liečby, pacient tam však musí byť niekým nasmerovaný, na takú diagnózu by mal ideálne pomyslieť aj lekár neendokrinológ.

Prečo vznikajú endokrinné ochorenia?

V prevažnej väčšine prípadov vyvolávaciu príčinu nepoznáme. K zníženej funkcii štítnej žľazy dochádza najčastejšie kvôli autoimunitným ochoreniam, na vzniku ktorých sa podieľa genetika. Sú všeobecne častejšie u žien, preto sa u nich choroby štítnej žľazy vyskytujú viac ako u mužov. Ďalšie príčiny nie sú preukázané. Pri zvýšenej funkcii štítnej žľazy hrá úlohu autoimunitné ochorenie známe ako Basedowova choroba, ale stretávam sa s tým, že sa na priebehu podieľa aj stres.

Nepreceňoval by som však vplyv vonkajšieho prostredia, endokrinných disruptorov a pod. Zatiaľ nemôžeme pacientom zodpovedne poradiť, aby sa niečomu vyhýbali. Vieme napríklad, že zväčšenie štítnej žľazy (struma) bolo predtým často spôsobené nedostatkom jódu, to sa však väčšinovo vyriešilo jodizáciou kuchynskej soli.

Má hormonálna antikoncepcia alebo hormonálna stimulácia pri asistovanej reprodukcii vplyv na tvorbu hormónov?

Hormonálna antikoncepcia nezasahuje trvalo do funkcie endokrinných žliaz. Pri jej užívaní však môže byť komplikovaná diagnostika niektorých hormonálnych porúch, pretože ovplyvňuje laboratórne hodnoty hormónov v krvi. Musíme preto jej užívanie pri vyšetrení a diagnostike zohľadniť. Nedá sa pri ňom ani posúdiť, či vaječníky fungujú normálne, alebo či nie je súvisiaci problém v podmozgovej žľaze. Niektoré ochorenia sa prejavujú poruchami menštruačného cyklu, ale krvácanie u ženy s hormonálnou antikoncepciou je prítomné vždy. Ide o efekt hormónov v tabletkách a nehovorí to nič o tom, či má žena „svoj“ menštruačný cyklus. Pri asistovanej reprodukcii je hormonálna stimulácia dočasná, a pokiaľ existujú prípady endokrinologických komplikácií, sú skôr zriedkavé.

Môže byť príčinou endokrinných porúch liečba iných chorôb?

Samozrejme. Pôsobil som na pracovisku vo Veľkej Británii, ktoré sa, okrem iného, cielene venovalo endokrinologickým komplikáciám onkologickej liečby. Chemoterapia, rádioterapia, aj dnes veľmi populárna imunologická terapia nádorov môžu viesť k hormonálnym poruchám. Najčastejšie vzniká nedostatok hormónov. Tie však, našťastie, väčšinou vieme účinne nahradiť. Je však potrebné, aby onkológ bol oboznámený s možnými komplikáciami a pacientov buď sledoval sám, alebo ich posielal k nám, a to aj po ukončení základnej protinádorovej terapie. Napríklad ožiarenie mozgu môže viesť k poruchám funkcie podmozgovej žľazy aj s odstupom niekoľkých rokov. A vzhľadom na to, že príznaky nedostatku hormónov sa objavujú plazivo a sú nešpecifické, pacient na to sám neupozorní alebo sa to prisudzuje stavu po komplikovanej onkologickej liečbe. Snažíme sa, aby sa takíto pacienti dostávali čo najskôr k endokrinologickej diagnostike a liečbe.

Aké je spojenie medzi endokrinnými poruchami a obezitou?

Obezita, až na vzácne výnimky, nie je spôsobená endokrinnou poruchou. Tým vzácnym prípadom môžu byť niektoré vzácnejšie typy nádorov hypofýzy, napríklad kraniofaryngeóm. Tento nádor a jeho liečba môžu spôsobiť priberanie na hmotnosti kvôli poruche metabolizmu.

Aké dôležité je sledovanie funkcie štítnej žľazy u tehotných žien?

Existuje snaha zaviesť skríning porúch funkcie štítnej žľazy u gravidných a veľa pacientok také vyšetrenie má. Angažujú sa v tom odborné spoločnosti − endokrinologická, gynekologická, biochemická. Všeobecne ide o podchytenie miernych porúch, ktoré by okrem tehotenstva ovplyvnili zdravie alebo kvalitu života len minimálne. V tehotenstve je však potrebné zaistiť optimálne podmienky pre vývoj plodu, pretože vplyv hladiny hormónov na vývoj jeho centrálneho nervového systému je preukázaný. Takýto plošný skríning však nie je vo svete bežný a ja osobne nie som zatiaľ presvedčený, že by mal byť u nás zavedený. Určite tomu musia predchádzať ďalšie diskusie. Domnievam sa, že je to určite vec hodná pozornosti, na druhej strane je niekedy zdrojom zbytočného stresu pre tehotné. Vplyv miernych odchýlok na plod nebol jasne preukázaný. Je zložité nastaviť skríning tak, aby rozlíšil medzi ženami, ktoré potrebujú liečbu, a tými, ktoré ju nepotrebujú. Celá situácia vedie k úzkostiam pacientok, ktoré majú často minimálne a klinicky nevýznamné odchýlky v laboratórnych nálezoch. Ich starosť je však pochopiteľná, preto musíme veľmi starostlivo zvažovať stav každej ženy a vážiť slová.

Nadmerné obavy sa však nespájajú iba s tehotenstvom. Napríklad uzly v štítnej žľaze sú veľmi časté, vo väčšine prípadov však nie sú klinicky závažné a nejde o zhubné nádory. Niektorým ľuďom stačí uistenie, že nie je dôvod na obavy, iných nález vydesí a dostávajú sa do stavu karcinofóbie, teda chorobného strachu z rakoviny.

Sú endokrinologické ochorenia iba liečiteľné, alebo aj vyliečiteľné?

Niektoré vieme vyliečiť operačne, niektoré vyriešia tabletky, pri ktorých užívanie časom problém vyrieši. Keď napríklad odstránime adenóm, nezhubný nádor na prištítnych telieskach, zbavíme sa nadprodukcie hormónu, a kým sa odvápnené kosti nasýtia, je dočasne vápnik nízky, potom sa to vyrovná a pacienta iba sledujeme. Basedowova choroba, teda najčastejší typ zvýšenej funkcie štítnej žľazy, zaberie u časti pacientov na liečbu tabletkami a niekedy môžeme dávku časom znížiť alebo vysadiť. U niekoho to nejde, vtedy odporučíme chirurgické odstránenie alebo zákrok rádioaktívnym jódom. Stavy hypofunkcie sú obvykle choroby nezvratné a musíme dobre nastaviť medikamentóznu liečbu a pacient žije kvalitný život, iba užíva tabletky.

Čo sa stane, keby ich prestal užívať?

Pokiaľ ide o hormóny štítnej žľazy, pri ich úplnom chýbaní by pacient bol veľmi unavený, zimomravý, spavý, mal by nízku telesnú teplotu, tvorili by sa mu opuchy, výpotky na pľúcach. Iste by sa s tým dostal k lekárovi, pretože bez lekárskej pomoci by zomrel. Keď človeku úplne nefungujú nadobličky, po vysadení liečby by sa nedostatok hormónov prejavil o niekoľko dní. Sú však hormóny, bez ktorých môžeme žiť bez toho, aby nás to ohrozilo na zdraví či živote, napríklad testosterón.

Aký je rozdiel medzi detskou endokrinológiou a endokrinológiou pre dospelých?

Detských endokrinológov je menej a stretávajú sa nepochybne s náporom, pretože vyšetrujú napríklad pacientov s poruchou rastu, keď sa logicky uvažuje o možnej endokrinologickej príčine. Je to špecifická problematika. Pomerne málo kolegov lieči a sleduje pacientov tak v dospelosti, ako aj v detskom veku, pretože musí mať pediatrický základ, vedieť vyšetrovať deti a komunikovať s ich rodičmi. Ja liečim dospelých, ale občas sa stretávam s detskými pacientmi, ktorí majú špecifickú poruchu podmozgovej žľazy, ktorým sa v ÚVN venujeme s kolegami z neurochirurgie.

Aké sú príznaky endokrinologických problémov? Je dôležité s nimi navštíviť odbornú ordináciu?

Jednotlivé prejavy by sme museli opisovať pri každom ochorení zvlášť, ale napríklad nedostatok hormónov štítnej žľazy sa môže prejavovať zimomravosťou, únavou, nesústredenosťou, depresívnymi a celkovo nešpecifickými stavmi, ktoré môžu mať veľa iných príčin. Preto by s nimi mal pacient ísť k praktickému lekárovi. Ten zváži, či nejde napríklad o málokrvnosť alebo poruchu funkcie obličiek, urobí základné vyšetrenie funkcie štítnej žľazy a podľa potreby môže pacienta poslať k odbornému lekárovi. Základné poruchy funkcie štítnej žľazy však môže dobre liečiť aj sám, preto pacientov s nekomplikovanými poruchami časom odovzdávame do jeho starostlivosti s odporúčaním, ako postupovať. V našich ordináciách sa tak uvoľní priestor na vyšetrenie pacientov s vážnejšími ochoreniami alebo vzácnejšími poruchami. Podobne je to dnes dané pri cukrovke − výskyt cukrovky 2. typu stúpa a pacienti s ľahšou formou sú sledovaní obvodnými lekármi. Niektorí pacienti u nás vyhľadávajú vyšetrenie sami, ale nemyslím si, že je to správny postup.

Keď sa na nás obráti pacient so žiadankou, musíme ho objednať alebo prijať tak, aby sme neohrozili jeho zdravie a život. Musí sa zohľadniť urgencia vyšetrenia, aké je to naliehavé. Nedá sa pristupovať ku všetkým diagnózam rovnako.

Ako prebieha návšteva vo vašej ordinácii?

Endokrinológia je súčasťou vnútorného lekárstva, základom je preto odber anamnézy. Niektorí pacienti poznajú aj svoju rodinnú anamnézu, väčšinou však majú len všeobecnú predstavu, napríklad že teta zomrela na srdce. Nepoznáme teda detaily, ale pri zvažovaní genetického pozadia je dôležité, v koľkých rokoch sa ochorenie objavilo. Detaily zisťujeme cielenými otázkami. Pýtame sa na príznaky terajšieho ochorenia, ich trvanie a vývoj. Každého klinicky vyšetríme − pohľadom, pohmatom, zmeriame krvný tlak, zhodnotíme prejavy nedostatku alebo nadbytku hormónov, ako sú napríklad zmeny na koži, rozloženie telesného tuku a pod.

Skoro žiadny pacient od nás neodíde bez odberu krvi, pretože hladiny hormónov meriame v krvi alebo iných telových tekutinách, ako sú moč alebo sliny. Napríklad žena užívajúca hormonálnu antikoncepciu dostane na zmeranie kortizolu odberovú súpravu, v určitom čase požuje tampónik, nechá ho nasiaknuť slinami a prinesie nám ho.

Pri štítnej žľaze používame sonografiu, pri nadobličkách počítačovú tomografiu, pri podozrení na ochorenie podmozgovej žľazy magnetickú rezonanciu, pri ďalších ochoreniach metódy nukleárnej medicíny, keď sa podávajú kontrastné látky a sledujú sa v konkrétnych orgánoch. Robíme tiež biopsiu štítnej žľazy, teda odber vzorky tenkou ihlou.

Aké ťažké je stať sa endokrinológom?

Myslím, že je to jeden z najlogickejších lekárskych odborov. Je založený na zisťovaní a regulácii hormonálnych hladín. Odborník musí, samozrejme, poznať všetky možnosti a výnimky, nemusí však byť manuálne zručný tak ako napríklad chirurg. Musí vyštudovať medicínu a následne sa špecializovať. Dnes ide o spojenú atestáciu z diabetológie a endokrinológie, ale väčšina lekárov sa venuje iba jednej z týchto špecializácií.

Výskumne sa môže venovať endokrinológii tak lekár, ako aj biochemik, prírodovedec alebo genetik. Modelovým príkladom úzkej spolupráce genetického výskumu a klinickej praxe je prípad mnohopočetnej endokrinnej neoplázie 1. typu. Pri nej sa od ranej dospelosti tvoria nádory na hypofýze, prištítných telieskach a pankrease a príčinou je známy dedičný gén. Osoby s rodinnou záťažou vyšetrujeme od detstva v spolupráci s detskými endokrinológmi, aby sme nádory zachytili včas.

Existuje prevencia endokrinných chorôb?

V pôrodniciach prebieha skríning niektorých vrodených endokrinných porúch vyšetrením krvi odobratej z päty novorodencov. Pri záchyte patologických hodnôt sa pacienti ďalej vyšetrujú a môže sa začať liečba. Praktickí lekári v rámci rutinného preventívneho vyšetrenia krvi u dospelých veľmi často vyšetrujú aj základné parametre funkcie štítnej žľazy. Príkladom účinnej prevencie je spomínaná jodizácia soli.

Aké sú trendy vo vašom odbore?

Všeobecným trendom v medicíne je individualizácia starostlivosti. Čo je normálne u mladého pacienta, nemusí prospievať starému človeku. Niekto potrebuje intenzívnejšiu starostlivosť, ktorá by inému neprospievala. Zohľadňujeme aj ďalšie choroby pacienta. Snažíme sa ho vtiahnuť do procesu rozhodovania o liečbe. Často nemáme jediný správny postup − niekedy sa dá operovať, no aj liečiť konzervatívne. Informovanosť pacientov je dôležitá a zlepšuje spoluprácu. Ja sa snažím vzdelávať aj rodinu, pokiaľ s tým pacient súhlasí. Keď vidím, že neprišiel sám, pozvem sprevádzajúcu osobu do ordinácie s ním. Treba tomu venovať potrebný čas. Aby sme ho mali, nesmieme byť zahltení pacientmi, ktorých môže kvalitne sledovať praktický lekár.


Prihlásiť