Pľúcam pomáha akýkoľvek pohyb

Obsah decembrového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 12/2022 Obsah decembrového dTestu

Publikované v časopise 10/2022

Zdravé pľúca sú pre život kľúčové. Ako sa o ne máme starať a ktoré choroby ich môžu postihnúť, to nám povedal vedúci lekár kliniky pneumológie 3. LF UK a FN Bulovka MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA.

Pán doktor, čo je pľúcna medicína?

Pľúcne lekárstvo je veľmi pestrý odbor. Zaoberá sa veľkou škálou chorôb, ktoré sú celkovo najrozšírenejšie v populácii. Ide predovšetkým o respiračné infekcie, chronické ochorenia vyvolané škodlivinami vo vonkajšom prostredí, fajčením, poruchami imunity, alebo alergickými reakciami na rôzne toxické látky a samozrejme, nádorové ochorenia, najmä v podobe karcinómu pľúc, ktorý je po stránke mortality jedným z najzávažnejších nádorov. Pľúcna medicína sa zaoberá aj chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorá sa rozvíja u fajčiarov. Jej predmetom je tiež tuberkulóza, ktorá u nás v súčasnosti nie je veľkým problémom, ale situácia sa môže zmeniť s prisťahovalectvom z krajín, kde je jej výskyt vysoký a časť pacientov má už ochorenie rezistentné na bežné antituberkulotiká.

Ktoré ďalšie odbory sú pre pneumológa dôležité?

Pľúcne lekárstvo spolupracuje napríklad s odborníkmi na vnútorné a infekčné lekárstvo, chirurgiu, onkológiu a rádioterapiu, neurológiu, reumatológiu, alergológiu a imunológiu. Využíva sofistikované vyšetrovacie metódy, ako sú náročné zobrazovacie techniky, spirometria alebo celotelová pletyzmografia pre funkčné vyšetrenie pľúc, analýzu krvných plynov (zistenie množstva kyslíka a oxidu uhličitého a pH krvi, ktoré potvrdia, alebo vylúčia dychovú nedostatočnosť), spirobronchoskopia (optické vyšetrenie priedušiek pacienta), najrôznejšie postupy s mikromorfologickým vyšetrením odobraného tkaniva, mikrobiologické, imunologické a genetické vyšetrenia. Medzi lekármi je preto pomerne veľký záujem o štúdium odboru, ktorý ponúka veľmi dobré uplatnenie tak na nemocničných, ako aj na ambulantných pracoviskách.

MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA,

je vedúcim lekárom kliniky pneumológie 3. LF UK a FN Bulovka. Dlhodobo sa zaoberá diagnostikou a liečbou karcinómu pľúc. Podieľa sa na klinickom výskume nových liekov. Rád lyžuje, jazdí na bicykli, pláva, potápa sa a s potešením sa venuje svojej veľkej záhrade.

Čo by sme mali vedieť o ochoreniach pľúc?

Výskyt pľúcnych ochorení stúpa. Podieľa sa na ňom starnutie populácie, migrácia osôb z krajín, kde neprebieha riadne očkovanie proti závažným pľúcnym infekciám, zhoršujúce sa životné prostredie, klimatické zmeny, nárast alergií a samozrejme aj fajčenie.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je veľký zdravotnícky problém tak z hľadiska liečebných nákladov, ako aj po sociálnej stránke. Postihuje u nás približne 8 % obyvateľov a úzko súvisí s chronickým fajčením. Prispieva k nemu znečistené životné prostredie v priemyselných oblastiach, ale aj genetické predispozície. Charakterizuje ju obmedzený prietok vzduchu v prieduškách v dôsledku dlhodobej neinfekčnej zápalovej reakcie dýchacích ciest a pľúcny parenchým na dlhotrvajúce vdychovanie škodlivých látok.

Veľa pacientov prichádza k lekárovi až v neskorých štádiách, keď ich už sužuje dýchavičnosť alebo chronický kašeľ, prípadne s vykašliavaním hlienu. Problémy sa zhoršujú s každým ďalším infekčným respiračným ochorením. To ich privádza do nemocnice, kde sa popri antibiotikách a bronchodilatačnej liečbe zavádza oxygenoterapia, alebo liečba kyslíkom, prípadne pľúcna ventilácia.

Hlavným opatrením pri liečbe CHOCHP je eliminácia rizík (najmä fajčenie) a individualizovaná liečba zameraná na redukciu príznakov (dýchavičnosť, kašeľ, znížené tolerancie fyzickej záťaže) a prevenciu akútnych respiračných ochorení. Základom farmakoterapie je dlhodobé užívanie liekov, ktoré súhrnne označujeme ako bronchodilatanciá (lieky na rozšírenie priedušiek). Existuje šesť typov CHOCHP. Lekár uprení na základe vyšetrenia, ktorý z nich prevažuje a určí vhodnú liečbu. Dôležitá je aj liečba ďalších chorôb pacienta. Ochorenie CHOCHP sa považuje za prekancerózu.

Asthma bronchiale je ďalším chronickým zápalovým ochorením dýchacích ciest, ktoré postihuje významnú časť našej populácie a ktorého výskyt stúpa. Môže vzniknúť kedykoľvek v priebehu života, u detí to býva v 12-15 %. Významný je napríklad súbeh astmy, alergickej nádchy a atopického ekzému. Na vzniku astmy sa podieľajú genetické faktory a negatívny vplyv vonkajšieho prostredia.

Diagnóza je postavená na symptómoch (záchvatovitá dýchavičnosť, kašeľ, piskoty, zvieranie na hrudi), ktoré sa menia v čase, majú rôznu intenzitu a sú spôsobené hyperreaktivitou priedušiek, čo vedie k ich zúženiu. Toto zúženie, alebo obštrukcia, sa môže po určitom čase stať trvalým. Astmatický zápal postihuje prieduškovú stenu, no na rozdiel od CHOCHP nepostihuje pľúcne intersticium (väzivo). Problémy sa často objavujú v noci alebo ráno. Diagnostika sa opiera o funkčné vyšetrenie pľúc, alergologické a imunologické vyšetrenie. Základom liečby sú protizápalové liečivá, predovšetkým inhalačné kortikosteroidy. V súčasnosti máme cielené biologické liečivá na najťažšie formy astmy. Pacienti s dobre kontrolovanou astmou nemajú zásadne vyššie riziko závažného priebehu koronavírusovej pľúcnej infekcie.

Pľúcna hypertenzia je zvýšenie stredného tlaku v pľúcnici nad 25 mmHg. Vzniká ako dôsledok niektorých pľúcnych alebo srdcových ochorení a spôsobuje vznik hypertrofie pravej komory srdca. Častým následkom je srdcové zlyhanie. Zhruba polovica prípadov nemá objasnený vyvolávajúci faktor. Môže ním byť, okrem iného, užívanie niektorých liekov alebo drog (anorektiká, metamfetamín, kokaín). Liečba sa robí v špecializovaných centrách.

Pľúcnu embóliu spôsobuje krvná zrazenina (trombus), ktorá uzavrie časť pľúcneho arteriálneho riečišťa. Bez liečby môže dôjsť k úmrtiu v 30 % prípadov. Pacienti sa sťažujú na náhle vzniknutú dýchavičnosť, bolesť na hrudi alebo kašeľ, môžu vykašliavať krv. Kľúčovou diagnostickou metódou je CT angiografia (zobrazenie ciev pomocou CT prístroja), prípadne echokardiografia. Chorí začnú dlhodobo antikoagulačnú liečbu, systémovú trombolýzu, pri ktorej sa aplikuje liek, ktorý zrazeninu rozpúšťa, alebo pristupujeme k chirurgickej intervencii v špecializovaných centrách.

Syndróm apnoe v spánku je porucha, ktorá sa vyznačuje opakovaným zastavením alebo výrazným obmedzením dýchania počas spánku a dennou spavosťou. Dochádza u neho k poklesu okysličenia krvi. Pacient sa neustále prebúdza a znovu zaspáva, je trvalo unavený a nie je schopný robiť bežnú dennú činnosť. Ochorenie postihuje približne 4 % mužov a 2 % žien, predovšetkým však osoby s obezitou.

Obštrukčný typ syndrómu sa prejavuje chrápaním (ronchopatiou). Vyšetrenie pacientov sa robí v špecializovaných ambulanciách pre spánkové poruchy dýchania, ktoré využívajú celonočnú polygrafiu (monitorujú dychové parametre, pohyby hrudníka, polohy tela a chrápania) alebo polysomnografiu, ktorá sníma, navyše, elektrickú aktivitu mozgu a ďalšie údaje. Podľa výsledkov týchto vyšetrení sa nastaví príslušná liečba.

Početnú a rôznorodú skupinu pľúcnych chorôb tvoria akútne alebo chronické zápalové procesy, ktoré môžu končiť nezvratnou deštrukciou pľúcneho tkaniva v podobe fibrózy. Niektoré vznikajú v dôsledku expozície inhalačných škodlivín alebo liekov, pri iných sú príčiny nejasné a súvisia s poruchou imunity. Diagnostika je komplikovaná, a preto v nej hrá významnú úlohu multidisciplinárny tím zložený zo skúsených špecialistov – pneumológov, rádiológov, patológov, reumatológov, imunológov, odborníkov na choroby z povolania. Liečba je dlhodobá. Predpisujú sa kortikosteroidy, imunosupresíva, antifibrotiká. Veľa pacientov v konečnej fáze ochorenia musí podstúpiť dlhodobú domácu oxygenoterapiu, alebo transplantáciu pľúc.

Český program transplantácie pľúc vznikol v roku 1997 vo FN Motol pod vedením prof. MUDr. Pavla Pafka a pokračuje v ňom tím prof. MUDr. Roberta Lischkeho. Transplantácia pľúc je indikovaná predovšetkým pri CHOCHP, pľúcnej fibróze, cystickej fibróze, lymfangioleiomyomatóze a idiopatickej pľúcnej hypertenzie. Transplantovať sa môže polovica pľúc alebo obe pľúca, prípadne iba pľúcny lalok.

Pred 101 rokmi vzniklo očkovanie proti tuberkulóze. Aká je situácia dnes?

Pľúcna tuberkulóza patrí k najzávažnejším infekčným ochoreniam vo svete, a pokiaľ nie je správne liečená, má vysokú mortalitu. V medzinárodnom porovnaní patríme ku krajinám s nízkym výskytom a klesajúcim trendom, viac ako tretinu pacientov tvoria cudzinci. Tuberkulóza je oveľa častejšia u mužov ako u žien. Liečba spočíva v podávaní antituberkulotík. Pribúdajú však pacienti s ochorením, ktoré je rezistentné na niektoré liečivá, preto sa snažíme zisťovať citlivosť na jednotlivé antituberkulotiká mikrobiologickým vyšetrením.

V roku 2010 sa u nás zmenil systém vakcinácie proti tuberkulóze – prešlo sa iba na selektívnu vakcináciu rizikových detí. Indikáciu posudzuje pediater na novorodeneckom oddelení podľa rodinnej anamnézy a ambulantný pediater, ktorý dieťa preberá do starostlivosti. Zostáva možnosť dobrovoľného očkovania po 6. mesiaci života dieťaťa podľa výsledku tuberkulínového testu. Pediater môže odporučiť príslušnú vakcínu, ale rozhodnutie je na rodičoch. Ja by som svoje deti rozhodne dal očkovať – pri dnešných možnostiach cestovania a miere migrácie sa nedá vylúčiť, že sa v budúcnosti dostanú do krajiny, kde je tuberkulóza rozšírená, alebo do styku s chorým človekom. Pribúdajú multirezistentné tuberkulózy a riziko nie je zanedbateľné. Kto bol v detstve očkovaný a zvažuje preočkovanie, mal by najskôr podstúpiť tuberkulínový test, ktorý ukáže, či má v tele protilátky.


Vy sa špecializujete na pľúcne nádory…

Pľúcne karcinómy sú malígne nádory vznikajúce v prieduškách, alebo v pľúcnom parenchýme. Patria celkovo medzi najzhubnejšie nádory. Z hľadiska výskytu všetkých zhubných nádorov u nás je pľúcny karcinóm štvrtý po nádoroch prostaty, prsníka, hrubého čreva a konečníka, ale v mortalite je stále prvý.

Najvýznamnejším faktorom vzniku je fajčenie. Ťažký fajčiar má 10-15 % pravdepodobnosť, že sa u neho rozvinie pľúcny karcinóm. Kritickou hranicou je 150 000 – 200 000 vyfajčených cigariet. Ďalším rizikovým faktorom je genetická záťaž, ale aj radón, ionizujúce žiarenie či rôzne anorganické a organické zlúčeniny, ťažké kovy, prízemný ozón v mestách, kde je hustá automobilová doprava. Ochorieť teda môžu aj nefajčiari, obvykle sú to mladšie ročníky a predovšetkým ženy.

Je rozdiel medzi výskytom pľúcnej rakoviny u žien a mužov? Hrá úlohu aj to, čo fajčí?

Od roku 1993 klesá výskyt pľúcnych karcinómov u mužov, no u žien, naopak, jednoznačne stúpa. Podľa mojich skúseností muži v obavách pred kardiovaskulárnymi následkami obmedzujú fajčenie, zatiaľ čo počet fajčiarok jednoznačne rastie. Pribúdajú aj mladé fajčiarky. Ženy možno predpokladajú, že majú lepšiu hormonálnu ochranu. Muži viac prechádzajú na fajčenie e-cigariet, alebo zahrievaného tabaku, ktorý je mnohonásobne menej toxický ako klasické cigarety. Žuvací tabak a vodné fajky nepatri u nás nepatria k tradícii, preto je v našom odbore vidieť, že sa holduje bežným cigaretám, ktoré spôsobujú veľký problém tvorbou toxických látok pri spaľovaní.

Ako sa diagnostikuje pľúcny nádor?

Pľúcnych karcinómov je viac histologických typov. Medzi príznaky ich rozvoja patrí dlhotrvajúci kašeľ, alebo zmena jeho charakteru u fajčiarov, zápaly pľúc nereagujúce na antibiotickú liečbu, bolesť na hrudi, chudnutie, krv vo vykašliavanom sekréte, chrapot, ťažkosti v prehĺtaní, teploty a dýchavičnosť. Diagnostika sa opiera o rádiologické vyšetrenia (CT, MR, PET/CT) a histologické preukázanie nádorových buniek. Nádorové tkanivo, odobraté pri bronchologickom vyšetrení, cielenej biopsii, alebo chirurgickým postupom, sa podrobuje ďalšiemu molekulárnemu genetickému vyšetreniu v špecializovaných laboratóriách.

Spolu so stanovením rozsahu nádoru v oblasti hrudníka a podľa prítomnosti prípadných metastáz vo vzdialených orgánoch sa stanoví optimálna liečba pre pacienta v podobe operácie, rádioterapie, systémovej liečbe zameranej na génové zmeny v nádorových bunkách, alebo imunoterapii aj chemoterapii, prípadne kombinovaným postupom. V ostatných rokoch liečba pľúcneho karcinómu zaznamenala veľmi významné zmeny a prináša pacientom nielen lepšiu kvalitu života, ale aj dlhšie prežitie.

K nádorom pľúc patria aj karcinoidy, neuroendokrinné nádory, ktoré sú relatívne vzácne a vyskytujú sa u 1 – 2 % pacientov s pľúcnymi nádormi. Optimálna liečba je chirurgická, u pokročilých prípadov sa aplikuje chemoterapia alebo biologická liečba. Prognóza u typických karcinoidov je celkovo dobrá, atypický karcinoid má však sklon metastázovať a recidivovať, preto má horšiu prognózu.

Prečo sa rakovina pľúc diagnostikuje často až v pokročilom štádiu?

Príčiny sú rôzne. Pľúca nebolia a nádor sa môže dlho rozvíjať, kým prerastie do miest, ktoré bolia, napríklad do pohrudnice. Tumor vzniká u mnohých pacientov, ktorí už nejaké problémy majú, dýchavičnosť alebo kašeľ pre nich nie je prekvapením, problémy pripisujú fajčeniu a idú k lekárovi až v okamihu, keď sa ich stav zhorší. Preto navštívi najprv praktického lekára, ktorý im nasadí antibiotikum na zápal, užívanie nejaký čas trvá, a keď liek nezaberie, vyskúša sa ďalší – a až po dlhšom čase sa pacient dostane na röntgen a k nám. Ľudia sa navyše niekedy boja chodiť k lekárovi, pretože sa obávajú zlých správ.

Do pľúc môže metastázovať aj mnoho zhubných nádorov z iných orgánov (melanómy, nádory obličiek, vaječníkov, hlavy a krku, prostaty, kolorektálne karcinómy, lymfómy atď.). V liečbe sa postupuje na základe liečby primárneho nádoru, veľa metastáz sa operuje.

Existujú nezhubné pľúcne nádory?

Áno. Benígne nádory pľúc sú veľmi nesúrodou skupinou a vychádzajú z rôznych tkanív. Sú zastúpené u 3 – 5 % pacientov s pľúcnymi nádormi. Nespôsobujú metastázy a liečba je predovšetkým chirurgická.


Aké sú u nás preventívne programy v tejto oblasti?

V januári 2022 bol spustený program skorého záchytu rakoviny pľúc, ktorý má za úlohu aktívne vyhľadávať rizikových pacientov. Vzťahuje sa na osoby vo veku 55 – 74 rokov, ktorí počas 20 rokov fajčili 20 cigariet denne, počas 10 rokov 40 cigariet denne, alebo počas 5 rokov 80 cigariet denne. Vytipuje ich praktický lekár a pošle ich k pľúcnemu lekárovi. Tam sa pacient podrobí nebolestivému vyšetreniu vrátane funkčného vyšetrenia pľúc a ide na CT vyšetrenie do akreditovaného centra. Rádiológ potom pošle opis nálezu pľúcnemu lekárovi, ktorý zariadi ďalší postup. Pacient pokračuje v skríningovom programe podľa plánu a zostáva v starostlivosti pneumológa aj v prípade negatívneho nálezu.

Aká veľká časť pľúc nám stačí pre život?

Nikdy sa neodoberá viac ako polovica pľúc. Jedna musí vždy zostať a musí byť v perfektnom stave. Pacienta preto veľmi starostlivo vyšetruje špeciálny tím a máme tabuľky, podľa ktorých sa určuje, akú časť pľúc smieme odobrať.

Prečo je zápal pľúc kritický pre ľudí vo vysokom veku? Objavuje sa u nich častejšie ako pri zvyšku populácie?

Úlohu u seniorov zohráva znížená imunita, ale aj imobilita. Starí alebo chorí ľudia sa dostatočne nehýbu, pľúca sa nerozvíjajú chôdzou a cvičením. Majú aj ďalšie choroby a zápal pľúc znamená veľkú záťaž pre kardiovaskulárny systém, ktorý nemusí taký tlak zvládnuť. Dôležitú úlohu preto zohráva očkovanie, najmä proti pneumokokom, ktoré sú veľmi častou príčinou zápalov pľúc u seniorov. Odporúča sa Prevenar 13, ktorý je od 65 rokov veku hradený zo zdravotného poistenia.

Kedy a s čím by mal človek bezpodmienečne ísť k lekárovi z pohľadu pneumológa?

Vystríhať by ho mal náhle vzniknutý neustupujúci kašeľ, ktorý nereaguje na bežnú liečbu alebo antibiotiká. Kašeľ trvajúci 3 týždne je indikáciou na röntgen pľúc. Náhla dýchavičnosť je tiež jednoznačný problém, nezávisle od veku, pretože k embólii môže dôjsť aj u mladých ľudí, napríklad po dlhšom lete. Bolesť na hrudi môže byť prejavom zápalu alebo embólie a mala by vás tiež priviesť k lekárovi, či už k praktickému, alebo priamo k pneumológovi.

Čo ma v ordinácii čaká?

Pľúcny lekár si vás najskôr vypočuje a pošle vás na röntgen. Keď na snímke bude nález, pôjdete na podrobnejšie vyšetrenie, na počítačovú tomografiu, kde už sa rozpozná, či ide o zápal, rozvíjajúci sa nádor alebo embóliu. S podozrením na nádor sa ide na bronchoskopiu, pri ktorej sa odoberie vzorka tkaniva a prebehne jeho laboratórna analýza, ktorá zahŕňa nielen histológiu, ale aj množstvo komplexných moderných vyšetrení. Robí sa tiež celotelové vyšetrenie, väčšinou PET/CT, scintigrafia skeletu alebo magnetická rezonancia mozgu, aby sme zistili rozsah nádoru.

Medzi diagnostickými postupmi sú aj laparoskopické aj chirurgické. Všetky invazívne výkony sa robia pri znecitlivení alebo v narkóze. Podľa výsledkov sa rozhoduje o následnej liečbe. Pre tieto postupy existujú zložité algoritmy, ktorými sa všetci riadime. České sú zhrnuté v tzv. Modrej knihe a nájdete ich na webových stránkach Českej onkologickej spoločnosti (www.linkos.cz). Zakladajú sa na svetových poznatkoch a odporúčaniach, ako aj na postupoch schválených Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv aj spôsoboch a stupni hradenia zo zdravotného poistenia.

Môžem sa o svoje pľúca cielene starať?

Najlepšou prevenciou je pohyb. Od rýchlej chôdze cez beh a lyžovanie k akémukoľvek inému pohybu – ak sa budete dostatočne hýbať a máte zdravý životný štýl, znížite riziko pľúcnych komplikácií. Dôležité je nefajčiť.

Môžem si pľúca poškodiť neopatrnosťou?

Keď sa nadýchate výparov z agresívnejších čistiacich prostriedkov pri upratovaní kúpeľne alebo toalety, môže to vaše dýchacie cesty podráždiť, ale väčšinou dôjde iba k škrabaniu v krku či slabšej dýchavičnosti. Súčasné výrobné normy obmedzujú riziká, a preto je možné problém vyriešiť napríklad liekom na upokojenie kašľa.

Má zmysel hýbať sa za každú cenu? Škodí behanie v smogu?

Meteorológovia označujú znečistenie ovzdušia konkrétnymi stupňami. Keď pri 2. smogovom stupni odporúčajú nevychádzať a menej vetrať, skutočne nie je vhodný čas na pohyb vonku. Napáchal by viac škody ako úžitku.

Čo škodí pľúcam viac – smog alebo fajčenie?

V súčasnosti nie je u nás smogová situácia taká závažná, aby sa vyrovnala toxicite fajčenia, a to ani v centrách miest alebo problematickejších regiónoch. Porovnávať to je úplný nezmysel, hoci znečistené ovzdušie hrá aj svoju úlohu pri vzniku pľúcnych problémov.

Mali ste na klinike pacientov s postcovidovými problémami?

Samozrejme. Väčšinou ich k nám posiela praktický lekár, ale môžu prísť aj priamo. Po prvých dvoch vlnách ich bolo viac, teraz ich toľko nemáme. Problémy po covidovom zápale pľúc do niekoľkých mesiacov odznievajú. Málokto má problémy napríklad rok alebo dva. Sledovanie zatiaľ nie je také dlhodobé, ale následky trvalého charakteru môžu byť hlavne pri skutočne ťažkých pneumóniách s rozsiahlejším postihnutím pľúc.


Prihlásiť