Plastická chirurgie – řemeslo s nadstavbou

Obsah októbrového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 10/2022 Obsah októbrového dTestu

Publikované v časopise 5/2022

Plastická chirurgie léčí úrazy, napravuje vady a podílí se na prevenci. Jejími pacienty jsou novorozenci i dospělí, ženy i muži. Československo bylo první zemí, která uznala plastickou chirurgii jako samostatný medicínský obor. Přesto je velmi často redukována na svou nejmedializovanější část – estetické zákroky. Čemu se plastická chirurgie věnuje a proč je důležitá při léčbě nádorů? Které úkony hradí zdravotní pojišťovny a podle čeho poznat dobrého chirurga? To jsou jen některé z otázek, jež jsme položili MUDr. Svatopluku Svobodovi, dlouholetému odborníkovi z Kliniky plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.

Co je plastická chirurgie?

Já bych definoval obor plastické chirurgie jako určité umělecké řemeslo. Každý chirurg je ve své podstatě řemeslník, slovo chirurgie má řecký kořen chiro, což je ruka, čili chirurgie je práce rukama. Internista přemýšlí, my děláme. Plastický chirurg je tedy řemeslník, ale trošku jemnější.

MUDr. Svatopluk Svoboda

Věnuje se plastické chirurgii téměř 50 let. Už ve třetím ročníku studia medicíny nastoupil jako pomocná vědecká síla na Kliniku plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, které zůstal věrný po celou svou kariéru a pracuje na ní dodnes. Je vedoucím tamní jednotky intenzivní péče a nejstarším aktivně operujícím mikrochirurgem u nás. Věnuje se pedagogické činnosti jako odborný asistent na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Je autorem řady vědeckých publikací, absolvoval četné zahraniční stáže a zúčastnil se mnoha mezinárodních odborných kongresů či sympózií. Provozuje soukromou praxi v Praze a vede 1. kolínské sanatorium, nestátní zdravotnické zařízení zaměřené na estetickou chirurgii. Práce ho stále velmi baví. Jeho velkým koníčkem jsou kromě práce také stará auta, o která rád pečuje a udržuje je v chodu.

 

Co všechno do plastické chirurgie patří?

Náš obor je většinou širší veřejností chápán velmi nesprávně. Lidé se domnívají, že plastický chirurg pouze vycpává prsa silikonem, přitom jde o velmi široký obor. Zahrnuje četné úkony od úrazové chirurgie, zejména chirurgie ruky, přes léčbu poúrazových stavů, tedy vzniklých defektů, až třeba po léčbu kožních národů, kterých je čím dál více.

Krásné jsou replantace, zpětné našívání oddělených částí těla. Plastičtí chirurgové dokážou přišít prst uříznutý na cirkulárce nebo uříznutou ruku – a to je nádherná medicína. Když k vám záchranka přiveze pacienta a s ním třeba v kbelíku jeho ruku uříznutou v zápěstí – a on pak za měsíc odchází a tou rukou vám potřese, tak je to radost pro všechny.

Kožní nádory, stejně jako všechny nádory, je nutné odstranit co nejdříve. Plastická chirurgie si umí poradit s relativně rozsáhlým kožním nádorem a jeho místo také zaplnit a zavřít. Zabýváme se tím stále častěji. Když jsem před mnoha lety studoval medicínu, učili nás, že běžný kožní nádor bazaliom je nádorem vyššího věku, tak od 60 let výše. V současné době se jeho výskyt posouvá do nižších věkových skupin a čtyřicátníci s bazaliomem nejsou žádnou výjimkou. Nevíme proč. Možná za to může sluneční záření, ozónová díra, Černobyl, pánbůh ví... Kožních nádorů spíše přibývá než naopak a už se říká, že v určitém věku se každý z nás dožije svého bazaliomu. To tak prostě je. Do stejné oblasti patří taky léčba zhoubných kožních nádorů, melanomů, které spadají pod diagnostiku kožní, ale léčba musí být vždycky chirurgická. A to dělá plastický chirurg.

Nedílnou a velmi důležitou součástí plastické chirurgie je léčba vrozených vad u dětí. Bývají to vady obličeje (rozštěpy rtu, čelisti, patra) i vady končetin (například syndaktylie, tj. srostlé prsty, polydaktylie, tj. mnohočetné prsty, a jiné deformace končetin u miminek a malých dětí). Všechny tyto vrozené deformity spadají pod plastickou chirurgii.

V rámci úrazové chirurgie se ta plastická většinou zabývá léčbou nebo nápravou poúrazových stavů, což jsou nejrůznější poúrazové deformace nebo šlachová poranění ruky.

A vrcholem toho jsou zmíněné replantace, zpětné našívání oddělených částí těla. Replantovat se dá ledacos. I uříznuté ucho nebo uříznutý nos lze přišít zpátky. Replantovali jsme také uříznutý penis. Co se nějakým úrazem oddělí a dostane se k odborníkovi včas, lze často znovu přišít zpět za použití mikrochirurgie, to znamená operací pod mikroskopem. Ačkoliv se může zdát, že se dá přišít úplně všechno, není to pravda. Velmi záleží na tom, jak je co oddělené. Ideální je ostrý řez. Když si někdo usekne prst mačetou nebo ostrou sekerou, tak je to pro replantaci bezvadný případ. Když se to ale stane třeba na cirkulárce s velkým kotoučem s velkými zuby, je zóna zranění tak velká, že například z celého prstu zbude pouze špička. Když vám ujede ruku vlak, určitě to nejde přišít zpět, protože jeho kola jsou velmi široká a způsobují příliš rozsáhlou škodu. Důležitá je tedy zóna pohmoždění a pak samozřejmě případná infekce – když uříznuté prsty spadnou do hnoje nebo jsou jinak výrazně znečištěné, tak to není dobře. Je samozřejmé, že nelze očekávat dokonalou sterilnost prostředí, ve kterém k úrazu dojde, ale infekce by neměla být příliš masivní.

Faktorů, které ovlivňují možnost replantace, je mnoho, ale vždy se snažíme udělat maximum. Určitou roli hraje také časový faktor, protože uříznutá část těla nesmí zůstat příliš dlouho bez prokrvení. My jsme však tak malá země, že se lze rychle dostat vrtulníkem záchranné služby do replantačního centra odkudkoliv. Replantační centra se stálou službou máme v podstatě dvě – v pražské fakultní nemocnici na Vinohradech a v Brně, ale dnes již také v Olomouci, Ostravě nebo Českých Budějovicích. Lidé jsou tak na operačním sále prakticky do dvou tří hodin. Uříznuté prsty vydrží bez prokrvení až 8–10 hodin, ale kdyby někdo přinesl k přišití prst uříznutý před třemi dny, už je to zcela marné. Čím kratší je tato doba, tím lépe.

Pod mikrochirurgii spadají taky uzávěry nebo krytí nejrůznějších defektů těla, ať už poúrazových, nebo vzniklých z jiných důvodů. Jako příklad bych uvedl třeba rekonstrukce prsu. Hodně žen s rakovinou prsu o prs přijde a my jej dokážeme vytvořit znovu z vlastní tkáně pacientky. Vezme se z jiného místa jejího těla část tkáně na cévní stopce, kterou musíme sešít pod mikroskopem na příjmové místo a vytvořit nový prs. Výsledky jsou mnohdy krásné. Není k tomu nutný implantát, pracujeme s vlastní tkání těla. Jde o takzvané volné lalokové přenosy, které mikrochirurgie umožňuje. Podobným způsobem lze přenést například sval ze zad na nohu. Když si motorkář při nehodě rozdrtí nohu a má v ní díru s obnaženými kostmi, jsou dvě možnosti. Buď se noha amputuje, nebo se pokusíme končetinu zachránit. Pa­cien­tovi ze zad vezmeme sval, vypreparujeme na tenounké cévní stopce, na noze si připravíme příjmové cévy, pod mikroskopem cévy sešijeme, aby šla krev do svalu a ze svalu, a když se to dobře přihojí, tak on o tu nohu nepřijde.

Mikrochirurgie je relativně mladý obor. Pod mikroskopem začali replantovat Japonci někdy od 70. let. U nás se první volné přenosy tkání za pomoci mikrochirurgické operace dělaly v osmdesátých letech a dnes je to už vše na velmi vysoké úrovni.

Většina lidí nezná plastickou chirurgii jako velký obor a zaměňuje ji za estetickou. Přitom estetická chirurgie je sice její krásnou a ekonomicky výnosnou součástí, ale pro celý obor plastické chirurgie je to relativně dosti nevýhodné. Na klinice jsme během let vychovali dlouhou řadu plastických chirurgů, kteří byli fantastičtí, šikovní, bezvadní, uměli přišívat prsty, replantovat, operovat vrozené vady, uměli všechno. Pak se však takový lékař podívá na výplatní pásku a řekne si: „Co bych dělal ve státním zdravotnickém zařízení, proč bych v něm měl zůstat, když mi tu za měsíc zaplatí tolik, kolik si vydělám za týden v privátu.“ A odejde z ekonomických důvodů dělat estetické zákroky, protože po dlouhých letech studia chce založit rodinu a umět se o ni postarat. V soukromém sektoru se však na rozdíl od kliniky opakují stále dokola stejné estetické operace.

Lze odhadnout, která z těchto částí plastické chirurgie v praxi převažuje?

Obávám se, že jsou to kožní nádory, kterých je strašně moc. U všech nádorů platí, že čím dřív je léčba zahájena, tím je výsledek lepší. Například u karcinomu prsu je dnes přežití výrazně přes 80 %. Dříve ženy na rakovinu umíraly mnohem, mnohem více. Ale nejdůležitější je opravdu včasný záchyt nemoci a časná léčba.

Dětských vrozených vad v současnosti díky možnostem prenatálního vyšetření (i genetického) ubývá, je jich méně než dříve. Přispělo k tomu také zlepšení životního prostředí a informovanost.

Estetická chirurgie tvoří zhruba pětinu celé plastické chirurgie, byť estetických klinik je po celém Česku jako naseto, protože to bývá velmi výnosné. Jsou však i tací, které jenom estetická chirurgie nebaví, protože tam jde prakticky stále o to samé – prsa, nos, uši, lifting, víčka, břicho. Podle mého názoru je lépe kombinovat velice zajímavou práci na renomované klinice plastické chirurgie s privátní praxí, která je finančně výhodnější. Já pracuji jak na klinice fakultní nemocnice ve Vinohradech, tak i v soukromém zařízení.

Plastická chirurgie je tedy propojena s řadou dalších medicínských oborů.

Ano, velmi úzce. Hodně spolupracujeme jak s ortopedickými klinikami na poúrazových stavech, tak třeba s dermatology, kteří nám posílají například rozsáhlé nádory k odstranění.


Říkáte, že plastická chirurgie napravuje vrozené stavy a pomáhá s léčbou. Podílí se rovněž na prevenci?

Plastická chirurgie výrazně zasahuje do prevence karcinomu prsu, a to ve spolupráci s genetikou. Některé ženy jsou nositelky tzv. genu BRCA, který způsobuje prsní nádory. Většinou se to zjistí podle častého výskytu rakoviny prsu v rodině – babička měla karcinom prsu, maminka měla karcinom prsu, teta umřela na karcinom prsu a má ho také sestra. Pacientce se tedy udělá vyšetření na BRCA a výsledek je v těchto případech zpravidla pozitivní. To znamená, že v příštích několika měsících nebo letech se u ní s velkou pravděpodobností může vyvinout zhoubný prsní nádor. V takovém případě je plně indikováno provést preventivní mastektomii. Odstraníme vnitřek prsu – prsní žlázy, kde karcinom vzniká, a na to místo rovnou vložíme silikonové implantáty. Žena tak nepřichází o prsa, ale končí tím pro ni riziko, že v nich vznikne zhoubný nádor.

Jak časté jsou takové případy v České republice? Je hodně žen, které tento problém řeší?

Ano, dost. Jde o celosvětový trend. Většinou jim to poradí onkolog, ale ženy jsou dnes už natolik informované, že když se karcinom prsu v jejich rodině opakuje, jdou rovnou za praktikem, který je pošle na onkologické a genetické vyšetření. Pak se to vše rozjede a dostanou se k nám na sál. Rozhodně to není jen zásluhou medializovaného případu Angeliny Jolie, i když to k informovanosti jistě přispělo.

Jsou ve vašem oboru výrazné trendy? A liší se v něčem jeho vývoj v ČR od zbytku světa?

Pokud je mi známo, nic zcela zásadně nového se teď neděje. Intenzivně se rozvíjí mikrochirurgická operační technika. Napomohl tomu také doktor Bohdan Pomahač, který v USA transplantoval celý obličej, což znamenalo sešít desítky cévek a nervů pod mikroskopem. I to je plastická chirurgie, o volném přenosu tkáňového celku – kůže, podkoží, svalu – jsme už hovořili. Vezmete obličej od dárce a přenesete ho na někoho jiného. Mikrochirurgie má našlápnuto k přenosu čehokoliv kamkoliv, i když přenos tkáně od dárce je velmi limitován imunitní odpovědí organismu. To však není úplná novinka, tento rozvoj je intenzivnější v posledních 15 letech a jistě se na něco nového přijde.

Může pacient přijít k plastickému chirurgovi sám, aniž by mu to doporučil třeba praktik?

Nevím přesně, jak je to na jiných pracovištích, ale na naši kliniku pacient může přijít sám a bez jakéhokoliv doporučení. Děje se to zcela běžně – lidé chodí s nejrůznějšími onemocněními, o kterých se domnívají, že je plastická chirurgie vyřeší. Vždy se jim snažíme pomoct nebo alespoň poradit, kam se obrátit. Zhruba polovinu pacientů nám však posílají kolegové.

Které výkony plastického chirurga jsou hrazeny ze zdravotního pojištění?

Zdravotní pojišťovny proplácejí léčbu nemocí. Léčba karcinomu nebo vrozených vad je hrazená, stejně jako léčba úrazových či poúrazových stavů. Křivý nos však není nemoc. Vrásky nejsou nemoc. Povadlá prsa nejsou nemoc – ale prsa s karcinomem ano. Malá prsa nejsou nemoc, ale obrovské poprsí, které přetěžuje páteř natolik, že se pacientka špatně hýbe, je už považováno za nemoc. Takový zákrok však musí schválit revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Povislá víčka nejsou nemoc, ani když přes ně skoro nevidíte, za ty se prakticky vždycky platí. Ve výjimečných případech je na účet pojišťovny mohou operovat oční lékaři. Zkrátka operace ze zdravotních důvodů jsou hrazené, z důvodů estetických nikoliv.

Lze uplatnit záruku, případně reklamaci estetických zákroků prováděných na přání klienta?

Žádný chirurg nemůže nikdy na nic dát záruku. Jakákoliv operace je bez záruky. Jestliže vám chirurg zaručuje stoprocentní výsledek, běžte jinam. Chirurg, který řekne, že nemá nikdy žádnou komplikaci, buď lže, nebo neoperuje. Záruka na lékařský výkon neexistuje. Platí to jak na případy komplikací, tak na tvar třeba nosu nebo uší, ale slušná plastická (estetická) chirurgie se snaží, aby klient odcházel vždy spokojený. Občas a spíše výjimečně se stane, že pa­cientka, kterou jsem operoval, není zcela spokojená, a je-li to opravitelné, tak samozřejmě provedu korekci či opravu zadarmo. Ale u lékařských výkonů neexistuje právo na záruku. Proto se podepisuje informovaný souhlas s výkonem, ve kterém jsou uvedeny nejrůznější možné komplikace, s nimiž musí být pacient seznámen, musí počítat s možností jejich vzniku a s provedením výkonu souhlasit.

S touto otázkou souvisí taky něco jiného. Říká se, že největším uměním plastického chirurga je odmítnout pacienta. Když přijde paní nebo slečna, přinese fotografii a řekne, že chce přesně takový nos, nemohu zaručit, že její přání skutečně splním. Pokud na tom trvá, musí si vybrat jiného operatéra. Stejně tak nemám rád počítačové modelování. Je sice lákavé podívat se, jak po zákroku budete vypadat, ale nikdy to nebude do puntíku stejné, a když se na to upnete, zaděláváte si na problémy.

Jak často se pacient nebo pacientka nechá přesvědčit, že operační zkrášlení nepotřebuje?

Nevím. Když nejsem přesvědčený, že člověku operace pomůže, tak neoperuju, odmítnu. Možná pak jdou k někomu jinému, ale to už se nedozvím.

Podle čeho si má pacient vybrat pracoviště plastické chirurgie nebo konkrétního lékaře?

Odpovím slovy Písma: Podle skutků jejich poznáte je. Je důležité rozhodovat se podle výsledků, které lze zjistit třeba na internetu. Spokojený pa­cient přivede tři nové. Nespokojený pacient naopak odradí dalších 10.

Na internetových stránkách se však každý chlubí pouze úspěchy, jak se v tom má člověk vyznat? Je důležitý titul? Je podstatné, kde lékař pracuje?

Ano, je těžké se zorientovat. Musíte mít šťastnou ruku. Titul nic neprozradí, protože plastická chirurgie je řemeslo. Stejně jako se vám bude líbit socha od jednoho sochaře a od jiného se vám líbit nebude, stejně jako vám jeden řemeslník udělá krásné dveře a druhý je udělá ošklivé a křivé, tak to je u plastických chirurgů.

Řiďte se spokojeností pacientů. Nejlepší reklama je mundreklama, lidé si to řeknou mezi sebou. Určitým vodítkem je atestace z plastické chirurgie, to je první a základní věc – kdo se vydává za plastického chirurga, musí ji mít. Atestovaný plastický chirurg může být také členem Lékařské společnosti estetické chirurgie, to je také dobré vodítko. Tyto informace jsou volně dostupné na internetu (www.lkcr.cz/seznam-lekaru-426). Praxe může být také podstatná, ale existují velmi šikovní mladí plastičtí chirurgové, kteří za sebou nemají tolik zkušeností, a přesto skvěle operují.


Jaká je odborná kvalifikace plastického chirurga, co všechno musí umět? Je důležitá specializace v rámci oboru?

Já jsem přišel na vinohradskou kliniku před padesáti lety, o Velikonocích 1972, jako medik a pomocná síla. Vedl ji tehdy profesor Fára, jedna z našich největších kapacit. Prakticky všichni současní plastičtí chirurgové prošli naší klinikou, protože je to akreditované pracoviště, které zaručuje předatestační přípravu. Dnes se sice atestace dělají střídavě na všech akreditovaných pracovištích – Praha, Brno, Hradec Králové, Olomouc, Ostrava, Plzeň, ale zkoušející se sjedou pokaždé stejní. Atestaci lze získat nejméně 4 roky po nástupu na akreditované pracoviště plastické chirurgie, které k ní mladého lékaře vychovává a připravuje. Ten projde všemi možnými operacemi pod vedením zkušených kolegů a musí se hodně učit. Ještě předtím však musí po ukončení základního studia medicíny absolvovat tzv. chirurgický kmen, tj. musí se stát nejdříve chirurgem.

Dříve byla 1. atestace z všeobecné chirurgie, dnes je to zjednodušené a zkrácené na 2–3 roky, ale projde se stejnými zkušenostmi. Po získání atestace z plastické chirurgie si pak každý v oboru vybere, co ho baví. Je důležité, aby vás to bavilo. Například ti, co se věnují mikrochirurgii, jsou zařazeni do určitého týmu, protože mikrochirurgická operace je týmová práce, zejména při přenosu tkáňových celků. Jedna parta odebírá sval, druhá připravuje příjmové cévy, další přišívá, ... Bohdan Pomahač říkal, že u transplantace obličeje bylo v týmu 12 osob. Nás bývá 5–6.

Musí mít plastický chirurg estetické cítění?

Ano. Ale nezbytná je manuální zručnost. Na chirurgovi vždy poznáte zručnost a talent. U někoho ze studentů už ze způsobu držení jehelce víte, že z něj plastický chirurg nikdy nebude. Soudný medik zjistí velmi záhy, zda z něj může být chirurg. Nešikovný chirurg je tragédie. A plastická chirurgie je řemeslo s uměleckou nadstavbou. Plastický chirurg by měl umět něco vytvořit.

Jaká je úroveň české plastické chirurgie ve světovém měřítku?

Naprosto skvělá. Profesor František Burian prosadil plastickou chirurgii jako samostatný obor a první zemí, která jej jako takový uznala, bylo Československo. Když přijedete kamkoliv do světa a řeknete, že jste z Prahy, všichni znají jména Burian a Fára. Sáhnou do knihovny a vytáhnou nějakou jejich publikaci. Burian nejdříve začal řešit následky válečných poranění, pak přešel k vrozeným vadám a tak to šlo dále. Pracoval v oboru dlouho, zemřel v roce 1963.

Vývoj české plastické chirurgie se nijak neliší od světového. Vždy jsme patřili a dodnes patříme mezi země s velmi vysokou úrovní tohoto oboru. Když jsem poprvé přijel do Spojených států na začátku 90. let s pocitem, že si sednu na zadek, tak jsem na klinice v Kalifornii po týdnu zjistil, že si tam klidně mohu stoupnout mezi místní lékaře a pracovat s nimi. My jsme měli horší vybavení než oni a to nás mnohem více zocelilo a naučilo. Byl to dobrý pocit.


Prihlásiť