Migréna

Obsah septembrového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 9/2021 Obsah septembrového dTestu

Publikované v časopise 8/2021

V Českej republike trpí migrénou asi milión ľudí. Ide o závažný zdravotný problém, ktorý obmedzuje pacientom život. Aj napriek tomu migrénu mnoho ľudí zľahčuje a považuje ju za „obyčajnú bolesť hlavy“. Aké náročné je žiť s migrénou, ako ju odlíšiť od iných bolestí hlavy či ako jej predchádzať, sa dočítate v rozhovore s neurológom z ÚVN v Prahe MUDr. Tomášom Nežádalom, Ph.D.

Migréna sa prejavuje úpornou bolesťou hlavy. Čo sa pri nej konkrétne v tele deje? Trpia kvôli nej aj iné orgány?

Migréna nemá žiadnu hmatateľnú, respektíve zobraziteľnú príčinu. Má svoj vlastný patofyziologický mechanizmus vzniku. Teórií príčin migrény vzniklo v histórii väčšie množstvo, tá súčasná je vlastne ich priesečníkom. Úplne zjednodušene − migréna sa začína aktiváciou vlákien trojklanného nervu v okolí mozgových ciev, ktoré sa tým rozšíria a uvoľnia sa z nich dráždivé látky, ktoré stimulujú blízke nervové zakončenia vedúce vzruchy do oblasti mozgovej kôry, kde je vnímaná bolesť hlavy.

Samotný spúšťač tohto procesu nie je celkom známy, ide o podkôrové štruktúry, a to najmä hypotalamus, ktorý má mnoho funkcií vegetatívnych, teda s vplyvom na iné telesné orgány (napríklad pocit nevoľnosti a na vracanie). Aura pri migréne vzniká prechodným šíriacim sa útlmom kôrovej mozgovej aktivity jednej mozgovej hemisféry.

Ťažkosti sú viazané na záchvat migrény a nespôsobujú poškodenie iných orgánov. Uvedené vracanie je nepríjemným prechodným prejavom. Pacienti s migrénou s aurou majú o 1,5 percenta vyššie riziko cievnej mozgovej príhody ako bežná populácia. Niektoré choroby sa pri migréne vyskytujú častejšie. Je to napríklad úzkostná porucha, depresia, iné bolestivé syndrómy, poruchy štítnej žľazy alebo syndróm dráždivého čreva.

MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Od promócie a po dvoch atestáciách sa na viacerých pracoviskách plne venuje neurológii so špecializáciou na bolesti hlavy a epilepsiu a v rámci pohotovostných služieb neurointenzívnej medicíne a cievnym mozgovým príhodám. Titul Ph.D. obhájil na LF UP v Olomouci. V odbore publikuje a vyučuje na 1. LF UK v Prahe. V súčasnosti je predsedom sekcie pre diagnostiku a liečbu bolestí hlavy ČNS ČLS (Czech Headache Society). Je členom niekoľkých neurologických odborných spoločností vrátane International Headache Society.

Ako odlíšiť migrénu od „bežnej“ bolesti hlavy?

Migréna má svoje diagnostické kritériá. Ide o bolesti polovice hlavy s maximom v spánku, so silným, pulzujúcim charakterom. K bolesti sa pridávajú ďalšie príznaky, ako je pocit na vracanie, vracanie a precitlivenosť na svetlo, zvuky alebo pachy. Bolesť hlavy trvá bez liečby štyri až 72 hodín. Pre migrénu s aurou sú charakteristické obrazce v jednom zornom poli predchádzajúce bolesti hlavy.

Pojem bežná bolesť hlavy sa v našej terminológii nevyskytuje. V súčasnej Medzinárodná klasifikácii bolestí hlavy ICHD-3 medzi ďalšími 14 typmi primárnych a sekundárnych bolestí hlavy pravdepodobne zodpovedá tenznému typu bolesti hlavy (tupá a s únavou spojená bolesť hlavy, ktorej často predchádza stres, pozn. red.).

Pomocou ktorých vyšetrení sa migréna diagnostikuje?

Migréna je špecifická tým, že na jej diagnostiku nepotrebujeme okrem klinického nálezu žiadne ďalšie vyšetrenia. V prípade podozrenia na inú možnú diagnózu alebo vylúčenie náhodného nálezu vykonávame magnetickú rezonanciu mozgu a mozgových ciev. Niekedy sa robí elektroencefalografické vyšetrenie (EEG), nálezy sú však nešpecifické.

Koľko percent populácie u nás a ako často migrénou zhruba trpí?

Migrénou trpí okolo 12 percent populácie, z toho 17 percent žien a šesť percent mužov s maximom v produktívnom veku medzi 35 a 39 rokmi. U väčšiny chorých sa bolesti vyskytujú raz až štyrikrát za mesiac. Chronická migréna, pri ktorej sa bolesti objavujú viac ako polovicu dní v mesiaci, sa vyskytuje až v jednom percente populácie a až 70 percent pacientov pri nej trpí aj bolesťou hlavy z nadužívania akútnej medikácie. Migréna je teraz hodnotená ako jedno z najviac oslabujúcich ochorení na svete vzhľadom na stratu pracovných hodín aj voľnočasových aktivít.

Prečo majú problémy s migrénou častejšie ženy?

Migrénou trpia ženy skutočne častejšie, najviac medzi 15 a 49 rokmi veku. Vplyv je hormonálny, súvisí s pohybmi hladín estrogénu, často je migréna viazaná na menštruáciu. Muži sa na druhej strane pravdepodobne menej často s bolesťou hlavy zverujú.

Dá sa povedať, či je migréna v súčasnosti častejším problémom než napríklad pred päťdesiatimi rokmi? Alebo je to naopak?

Ako vyplýva z rodinných anamnéz pacientov, migréna bola častá už v minulosti. V súčasnosti sa však prevalencia (pomer počtu všetkých existujúcich prípadov k počtu obyvateľov v danej lokalite v sledovanom časovom období, pozn. red.) migrény ďalej zvyšuje vzhľadom na charakter pracovného zaťaženia s prevahou intelektuálneho zaťaženia a stresu nad pohybovými aktivitami.

Ako sa migréna zvyčajne začína a ako dlho trvá?

Migréna sa môže začať takzvanými prodromami, pocitmi, ktoré sa vyskytujú aj deň pred vznikom bolesti hlavy. Býva to zvýšená únava, zívanie, bolesti v krčnej oblasti, chuť na sladké, častejšie močenie a ďalšie. Potom prepukne bolesť hlavy s ďalšími príznakmi. U niektorých chorých sa predtým objaví aura. Ako bolo uvedené, bolesť hlavy trvá do troch dní, pri liečbe kratšie. Dlhšie trvanie je označené ako status migrenosus.

Existujú pri migréne nejaké spúšťacie faktory?

Ako už zaznelo, jasne opísaná príčina záchvatu migrény alebo ochorenia migrénou nie je opísaná. Avšak pacienti opisujú časté spúšťacie faktory, ako je odznenie stresu, zmena denného režimu − aj dlhší spánok cez víkend môže vyvolať záchvat −, menštruácia, často sa opisuje nedostatok tekutín a niektoré jedlá s vyšším obsahom tryptofanu (červené vína, aromatické syry) alebo glutamátu (ázijské jedlá, instantné polievky). Rozvinutú migrénu zhoršuje pohyb, zlepšuje sa v pokoji, v tme a spánkom.

Je migréna dedičná?

U veľkej časti pacientov sa vyskytuje vyšší výskyt migrén u rodičov (často aj otcov), starých rodičov aj súrodencov a detí. Niekedy liečime v našej ambulancii aj tri generácie danej rodiny.

S aurou či bez?

Približne osemdesiat percent migrén sú takzvané migrény bez aury, zvyšok, teda dvadsať percent, pripadá na migrény s aurou. Aura v tomto prípade znamená špecifickú predzvesť záchvatu migrény. Charakteristické sú pre ňu zrakové vnemy spravidla v jednom zornom poli na druhej strane, ako bolí hlava; typické sú oválne opaleskujúce výpadky s dúhovým zubatým okrajom, rozostrenie zraku aj čierne škvrny alebo výpadok zraku na uvedenej strane. Následne sa môžu pridružiť zmeny vnímania (mravenčenie) až hybnosti na rovnakej strane, zhoršenie reči pri dominantnej hemisfére alebo porucha sluchu a čuchu. Aura trvá obyčajne päť minút až jednu hodinu, následne vymizne s nástupom bolesti hlavy. Vo vzácnych prípadoch sa objaví aura aj bez následnej bolesti hlavy.

Dá sa migréne nejako predchádzať?

V podstate je to vylúčenie alebo aspoň obmedzenie známych spúšťacích faktorov. Je to napríklad pravidelný spánok, vyhnúť sa, pokiaľ možno, väčším stresom, často časovým, úprava stravy, dostatok tekutín. Vhodný je pravidelný športový pohyb aspoň 180 minút týždenne. Prestať fajčiť aj vzhľadom na možné cievne riziká. Odporúčajú sa koníčky odlišného rázu, než je pracovná náplň.

Môžeme hovoriť o odporúčanom „protimigrénovom“ jedálnom lístku?

Univerzálny protimigrénový jedálny lístok neexistuje. Platia všeobecné pravidlá. Strava by nemala byť jednostranná a mala by byť vyrovnaná vo viacerých porciách za deň. Mali by byť vylúčené potraviny, ktoré u jednotlivého pacienta už bolesť hlavy vyvolali. Vhodné je obmedzenie alkoholu. V niektorých štúdiách bola úspešná ketogénna diéta (tuky a proteíny s obmedzením cukru). Čokoláda, predtým hodnotená ako výrazný spúšťač migrény, v dlhšom sledovaní vyvolala záchvat iba u jedného percenta respondentov, naopak, dve percentá ju hodnotili ako prospešnú napríklad pri prodrome.

Trpia migrénou aj deti a seniori, alebo ide o chorobu ľudí v produktívnom veku?

Migrénou trpia už deti, seniori, ale najviac ľudia v produktívnom veku.

Akými spôsobmi sa dá migréna liečiť?

Vzhľadom na záchvaty migrény existujú dve zložky liečby migrény. Je to akútna a profylaktická (preventívna) liečba. Akútna lieči priamo záchvat migrény, používajú sa špecifické lieky − triptány, ktoré majú efekt ihneď na začiatku bolesti (máme k dispozícii perorálnu, nosovú aj injekčnú formu), pri jej pokračovaní sa používajú bežné analgetiká, ako je ibuprofén, paracetamol a iné v tabletách, čapíkoch, injekciách, prípadne v infúzii, a podporné lieky, ktoré tlmia vracanie a iné ďalšie príznaky.

Profylaktická liečba sa používa na zníženie vyššej frekvencie záchvatov, spravidla nad štyri dni v mesiaci. Spočíva v podávaní lieku niektorej zo skupín, ktoré preukázali účinnosť v randomizovaných štúdiách. Sú to antiepileptiká (topiramát a valproát), betablokátory (metoprolol, propranolol alebo bisoprolol), antidepresíva (amitriptylín a venlafaxín) a blokátory kalciových kanálov (cinarizin). Pri chronickej migréne možno aplikovať botulotoxín podľa zavedenej schémy do 31 bodov na hlave a krku.

Pri zlyhaní dvoch a viacerých perorálnych liečiv je indikovaná biologická liečba (erenumab, fremanezumab, galkanezumab). Pri bolestiach hlavy nereagujúcich na farmakologickú alebo biologickú liečbu môžu byť použité aj neuromodulačné metódy (niekoľko typov stimulátorov).

História migrény

  • Ako ukazujú archeologické nálezy, bolesť hlavy poznali už naši dávni predkovia v období neolitu. Z obdobia 3000 až 7000 rokov pr. n. l. sa dochovali lebky s trepanačnými otvormi (trepanácia je zámerné vyvŕtavanie otvorov do lebky, ktoré sa vykonávalo hlavne s cieľom úniku „zlých duchov“; mnohí pacienti ho kvôli pooperačnej infekcii neprežili, pozn. red.); zrejme ako výsledok primitívnych liečebných zákrokov vtedajších šamanov.
  • O chorobe, ktorej opis zodpovedá dnešnej migréne, sa zrejme písalo už na sumerskej doštičke z obdobia medzi 4. až 3. tisícročím pr. n. l, neskôr tiež v Ebersovom papyruse, lekárskom papyruse pochádzajúcom zo starovekého Egypta okolo roku 1550 pred Kr. Detailný opis migrény so zrakovou aurou poznáme od gréckeho lekára Hippokrata približne z roku 460 pred Kr.
  • Lekár a filozof Galén z Pergame vraj v druhom storočí nášho letopočtu vytvoril pojem hemikranie (z gréckych slov hemi − polovica a kranion − hlava/lebka), z ktorého sa nakoniec vyvinul termín migréna. Práve on tiež naznačil, že bolesť hlavy vzniká v jej cievach a mozgových plenách. Druhé vysvetlenie vzniku pojmu migréna vraj pochádza z latinského slova migrare (putovať, potulovať sa). Uvádza sa v súvislosti s obvyklým znakom aury pri migréne, teda „putovaním“, respektíve rozširovaním sa.
  • Ešte v 17. storočí odporúčal Williamom Harvey na liečbu migrény trepanáciu lebky.
  • Až v 19. storočí francúzsky knihovník Louis Hyacinthe Thomas prvýkrát rozdelil migrénu na dva typy používané aj v súčasnosti − migréna s aurou a migréna bez aury.
  • V roku 1918 bol z námeľu (ľudový názov pre hubu kyjaničku purpurovú, pozn. red.) izolovaný alkaloid ergotamínu, neskôr používaný na liečbu migrény. V priebehu 20. storočia boli vyvinuté ďalšie lieky na migrénu, metysergidu či sumatriptán.
  • V súčasnosti sa hovorí aj o pozitívnom vplyve rastlinnej terapie; ako spomína v rozhovore MUDr. Nežádal, na alternatívnu liečbu migrény sa odporúča deväťsil lekársky či rimbaba obyčajná.

Aká je úspešnosť liečby migrény, dá sa vyliečiť úplne?

Veľa pacientov má len občasné migrény, na ktoré zaberajú triptány alebo analgetiká. U ďalších pacientov je efektívna profylaktická liečba, ako špecifická a veľmi účinná sa ukazuje biologická liečba. Obdobne ako pri inom záchvatovitom ochorení − pri epilepsii −, keď vylúčime odstránenie ložiska operáciou, je úplné vyliečenie komplexnej choroby nejasné. Naším cieľom je úplná kompenzácia atakov migrény.

Sú v prípade liečby migrény úspešné aj alternatívne spôsoby, napríklad akupunktúra?

Okrem uvedených spôsobov terapie sú skúšané aj iné alternatívne metódy, ako sú externá stimulácia, napríklad trojklaného alebo blúdivého nervu, transkraniálna magnetická stimulácia alebo akupunktúra. U niektorých pacientov sú tieto liečby účinné, nedosahujú však efekt vyššie uvedených terapií založených na dôkazoch.

Ako funguje biologická liečba migrény? Je v tomto ohľade dostatočná podpora zdravotných poisťovní?

Biologická liečba migrény je založená na protilátkach proti CGRP (calcitonin-gene related peptid), ktorý je preukázaným faktorom v jej patofyziologickej kaskáde. Táto liečba je výrazne účinnejšia v porovnaní s predchádzajúcou profylaktickou liečbou, keď až 80 percent pacientov dosahuje 50-percentnú redukciu dní s migrénou. Zdravotné poisťovne hradia všetky tri typy protilátok podľa regionálnych potrieb. Veľká časť certifikovaných centier pre liečbu bolestí hlavy nemá zmluvy so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou a musí pacientov odosielať na iné pracoviská. Veľa indikovaných pacientov o tejto možnosti liečby nevie. V porovnaní s východnou Európou je dostupnosť liečby relatívne dobrá, ale napríklad vo Fínsku bola preskripcia protilátok na osobu v roku 2020 osemkrát vyššia.

Ako sa pozeráte na prínos migrénovníka, nenáročnej rastliny, ktorá má pomôcť zmierňovať prejavy migrény?

Migrénovník (Tetradenia) je nenáročná hluchavkovitá izbová rastlina pôvodom z južnej Afriky. Okrem účinku antibakteriálneho, na trávenie a prechladnutie má pozitívny vplyv aj na bolesti hlavy. Používa sa lokálne rozotrením na spánkoch. Môže sa aplikovať ako neoverená alternatívna metóda. Zaslepená nemecká štúdia preukázala efekt výťažku z koreňa deväťsilu lekárskeho, ktorý je bežne dostupný v tabletách. Z ďalších bylín je historicky používaná rimbaba obyčajná.

Aký názor máte na liečebné využitie konope v súvislosti migrénou?

Liečebné konope sa v súčasnosti používa z neurologickej a algeziologickej indikácie (algeziológia je multidisciplinárny odbor na pomedzí neurológie a anestéziológie, ktorý sa zaoberá chronickou bolesťou, pozn. red.) v liečbe neutíšiteľnej bolesti. Pozitívny vplyv je pripisovaný ovplyvneniu stresovej osi. Účinok pri migréne bol skúmaný len v malých súboroch bez jasného indikačného odporúčania. Prospešný môže byť najmä kanabidiol (CBD). Možno ho hádam odporučiť ako alternatívnu metódu pri refraktérnej chronickej migréne, kde nebol zaznamenaný efekt biologickej liečby.

Migrénový prieskum

Medzinárodný online prieskum uskutočnený v roku 2020 v rámci kampane Beyond migraine: The Real You (Tvoje pravé Ja ukryté za migrénou) ukázal, že až 85 percent ľudí trpiacich migrénou sa domnieva, že spoločnosť ich chorobu neberie vážne. Na pieskume sa zúčastnilo viac ako sedem a pol tisíca ľudí s migrénou, z ktorých päťsto bolo z Česka. Práve medzi českými respondentmi bolo tých, ktorí majú pocit, že okolie ich chorobu bagatelizuje, dokonca 91 percent.

Prieskum ukázal aj ďalšie zaujímavé fakty súvisiace s migrénou. 58 percent účastníkov prieskumu sa cíti vyčerpane, 54 percent pociťuje smútok a depresiu, 51 percent frustráciu.

Skoro polovica ľudí s migrénou podľa prieskumu svoju chorobu tají pred okolím, a to aj tým najbližším, teda pred partnermi a deťmi. Medzi českými respondentmi skrýva chorobu dokonca viac ako 60 percent opýtaných. Ako argumenty uvádzali respondenti najčastejšie nepochopenie a zľahčovanie ich stavu.

Pacienti, ktorí prekonali covid, sa často sťažujú, že trpia bolesťami hlavy viac než predtým. Môže k „postcovidovému syndrómu“ patriť práve aj novovzniknutá migréna alebo zhoršenie migrény, ktorou už pacient trpel skôr?

U našich pacientov s migrénou boli bolesti hlavy pri ochorení vírusom SARS-CoV-2 pomerne častejšie než u iných chorých. Bolesti boli spravidla viazané len na infekciu a trvali do desiatich dní. U niektorých pacientov môžu bolesti pretrvávať. Majú skôr iný charakter ako predchádzajúca migréna. Bolesti hlavy potom hodnotíme ako sekundárne v súvislosti so zápalom.

Majú ľudia trpiaci migrénou väčšiu pravdepodobnosť, že ochorejú niektorou z psychických porúch, napríklad Alzheimerovou chorobou?

Pacienti s migrénou nemajú väčšiu tendenciu k degeneratívnym ochoreniam, ako je napríklad Alzheimerova alebo Parkinsonova choroba. Častejšie sú úzkosti a depresie, čiastočne vo väzbe na vyššiu frekvenciu dní s migrénou. Naopak, pacienti s epilepsiou môžu mať pozáchvatové bolesti hlavy aj migrénu medzi záchvatmi.

„Bežná“ bolesť hlavy dokáže človeka tiež poriadne potrápiť. Dá sa aj pri nej hovoriť o príčinách?

Tenzná bolesť hlavy je často viazaná na psychickú záťaž alebo stres. Objavuje sa skôr na konci pracovného dňa a na rozdiel od migrény sa môže zlepšiť aj rozptýlením alebo fyzickou aktivitou. Bolesť je tupá, mení lokalizáciu na hlave a býva spojená s napätím v zátylku. Spravidla na ňu zaberajú bežné analgetiká. Pri vysokej frekvencii sú podávané antidepresíva.

Ako je možné liečiť nemigrénové bolesti hlavy?

Ostatné typy bolesti hlavy sú liečené podľa príčiny. Závažnejšie sú sekundárne bolesti hlavy, kde musíme zistiť príčinu. Vyskytujú sa pri nádoroch mozgu, cievnych príhodách, zápaloch, metabolických príčinách, horskej chorobe, nadužívaní liekov, neuralgii a mnohých ďalších.


Prihlásiť