Obezita

Obsah septembrového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 9/2021 Obsah septembrového dTestu

Publikované v časopise 6/2021

V počte obéznych sa držíme na pomyselnej európskej špičke. Veď nadváhou či dokonca obezitou trpí približne polovica Čechov. Ako a prečo s touto civilizačnou chorobou bojovať, ktoré zdravotné riziká a komplikácie so sebou nesie či aké účinné sú potravinové doplnky sľubujúce pomoc pri chudnutí? Pýtali sme sa expertov v odbore obezitológie.

O obezite sa hovorí ako o epidémii modernej doby. Korpulentné ženy pritom zobrazujú aj 25-tisíc rokov staré sošky Willendorfskej a Vestonickej venuše. Aká častá bola obezita v rôznych historických obdobiach? Bola už vtedy považovaná za určitú stigmu?

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., VFN v Prahe: Obezita bola predtým úplne výnimočná a problémom začala byť až v druhej polovici dvadsiateho storočia. Naopak, v časoch Vestonickej venuše bola žena plnších tvarov predpokladom dobrej plodnosti a schopnosti donosiť dieťa a mierna obezita bola považovaná skôr za klad.

MUDr. Robin Urbánek, Zlín: Tieto známe sošky (pri všetkých nachádzame výrazné nahromadenie tuku v oblasti brucha, zadku a mohutné poprsie) vždy znamenali hojnosť a plodnosť. Prvé informácie o obezite máme už z čias starovekého Egypta. Faraón Ramses III., ako aj ďalší faraóni, trpel obezitou. V starom Grécku, Ríme, starovekej čínskej medicíne však vidíme snahy o zdravý životný štýl a vtedajší lekári poukazujú na riziká obezity. Objavila sa snaha ju liečiť (napríklad akupunktúrou), odporúčalo sa zmenšenie porcií jedla, behanie, masáže. V stredoveku, naopak, bohatí feudáli a šľachtici holdovali jedlu a pitiu alkoholu. Okrem obezity sa u nich preto často vyskytovala aj dna. Naproti tomu cirkev vyznávala hladovania a pôst ako nástroj očisty tela. V období baroka bola, naopak, obezita skoro ideálom krásy, výrazom úspešnosti a blahobytu. Okolo 18. storočia sa opäť názor mení, obezita je už opisovaná ako výsledok zvýšeného príjmu potravy a nedostatku pohybu a ideál krásy sa mení v prospech štíhlosti, príkladom môže byť rakúska cisárovná Sissi. Tento kult pretrvával až do začiatku 20. storočia, potom sa opäť vracia kult oblých tvarov, a to až do jeho polovice. Prichádza Twiggy, ktorá mala mentálnu anorexiu a ovplyvnila pohľad najmä žien opačným smerom. Od tohto obdobia až do súčasnosti je obezita skôr negatívnou stigmou.

MUDr. Martin Hrubý, Turnov: Obézni jednotlivci sa iste vyskytovali v celej histórii ľudstva. Nepriaznivý vplyv obezity na zdravie si všimol napríklad už Hippokrates v starovekom Grécku. Obezita sa však vždy spájala s blahobytom. Všeobecný blahobyt sa výrazne zvýšil v priebehu minulého storočia a s tým sa objavil aj prudký nárast obezity. Nárast bol taký masívny, že ho Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) začala označovať za epidémiu.

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Od ukončenia Fakulty všeobecného lekárstva Karlovej univerzity v roku 1994 pracoval až do roku 2016 na III. internej klinike 1. lekárskej fakulty UK a Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe. V rokoch 2000 – 2002 pôsobil ako Visiting fellow v National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease, NIH v Bethesde, USA. V súčasnosti je prednostom Centra diabetológie IKEM. Klinicky sa zaoberá diabetológiou a obezitológiou. Je autorom 10 kníh, 15 kapitol v českých a anglických monografiách, viac ako 300 odborných a mnohých populárno vedeckých článkov a držiteľom mnohých českých aj medzinárodných cien za výskumy v diabetológii a obezitológii. Je predsedom výboru Českej obezitologickej spoločnosti a členom výboru Českej diabetologickej spoločnosti.

MUDr. Robin Urbánek

Vyštudoval brniansku lekársku fakultu, neskôr pracoval na Internej klinike IPVZ v Zlíne, kde v roku 1992 otvoril obezitologickú ambulanciu, ktorá v súčasnosti patrí k najväčším v Českej republike. V rokoch 2000 až 2008 pracoval vo výbore Českej obezitologickej spoločnosti. Okrem obezity a diabetu sa venuje tiež poruchám metabolizmu lipidov, najmä familiárnej hypercholesterolémii (FH). Vo voľnom čase sa venuje športu (cyklistika, beh, posilňovanie) či relaxácii pri hudbe.

 

MUDr. Martin Hrubý

Vyštudoval Fakultu všeobecného lekárstva na UK v Prahe, pôsobí ako primár chirurgického oddelenia v nemocnici Turnov (súčasť Krajskej nemocnice Liberec, a.s.) a zároveň ako vedúci lekár Centra bariatrickej a metabolickej chirurgie tamtiež. Je predsedom spoločnej sekcie bariatrickej a metabolickej chirurgie Obezitologickej spoločnosti a Chirurgickej spoločnosti. Člen IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic disorders) a EAES (European Asociation for Endoscopic Surgery).

Nejde súčasná snaha o potieranie obezity vlastne proti prírode, keď boli z vývojového hľadiska vo výhode tí jednotlivci, ktorí si dokázali tukové zásoby udržať?

prof. Haluzík: Pri súčasnom životnom štýle s malou fyzickou aktivitou a nadbytkom potravy je boj proti obezite nutnosťou, pretože podmienky sú úplne iné, než boli vtedy.

MUDr. Urbánek:Takzvaný úsporný gén bol výhodou v čase, keď boli ľudia vystavení nedostatku potravy. Ten, kto ho mal, si lepšie uchovával tukové zásoby a prežil vďaka tomu obdobie, v ktorom iný jednotlivec umrel od hladu. Ak je však nositeľ úsporného génu vystavený takému množstvu jedla, ako je k dispozícii v 21. storočí, plus nedostatku pohybu, vedie to, naopak, k vzniku obezity a ďalším chorobám. Teraz sa stáva táto skôr fylogeneticky výhodná vloha nevýhodnou.

MUDr. Hrubý: Obezita znamená zvýšenie objemu tukového tkaniva.

Koľko osôb v ČR je obéznych a ako sme na tom v porovnaní s inými krajinami?

prof. Haluzík: Obéznych je v Českej republike 20 až 25 percent dospelých a ďalších 25 percent má nadváhu. V porovnaní s ďalšími európskymi krajinami patrí Česká republika do štvrtiny krajín s najvyšším výskytom obezity.

MUDr. Urbánek: Údaje agentúry STEM/MARK z roku 2013 udávajú 23-percentný výskyt obezity a 35-percentný výskyt nadváhy, dáta WHO z roku 2019 hovoria už o 26 % výskytu obezity u nás. Sme siedmi v Európe (prvé je Turecko − 32,1 %, druhá Malta − 28,9 %, tretia Veľká Británia − 27,8 %, štvrté Maďarsko − 26,4 %, piata Litva − 26,3 %, šiesty Izrael − 26,1 %, siedma Česká republika − 26 %). Spoločnosť Clinic Comparison zostavila rebríček najnezdravších krajín sveta s využitím údajov WHO, CIA World Factbook a World Lung Association. Hodnotila tri základné ukazovatele: spotrebu alkoholu na osobu a rok, spotrebu tabaku na osobu a rok a prevalenciu obezity v populácii. Česi vypijú 13,7 litra čistého alkoholu na osobu ročne a sú na 11. mieste v počte každoročne vyfajčených cigariet. S 26-percetným výskytom obezity sme tak v tomto hodnotení obsadili prvú priečku na svete.

MUDr. Hrubý: Podľa výskumu z roku 2013 sa v pásme obezity nachádzalo 23 % dospelej populácie. Patríme medzi krajiny s najvyšším výskytom obezity. Vo väčšine európskych krajín sa pomer dospelých obéznych pohybuje okolo 10 až 20 % populácie.

Ako sa určuje stupňa obezity a o čom vypovedá?

prof. Haluzík: Obezita je definovaná podľa takzvaného indexu telesnej hmotnosti (BMI), ktorý sa vypočítava ako podiel hmotnosti v kilogramoch a druhej mocniny výšky. Hodnota indexu telesnej hmotnosti 30 a viac sa už považuje za obezitu. Obezita prvého stupňa je BMI 30 až 34,9, obezita druhého stupňa 35 až 39,9 a obezita tretieho stupňa BMI 40 a viac. Delenie do stupňov naznačuje, aká vysoká je pravdepodobnosť komplikácií, s rastúcim stupňom obezity sa riziko komplikácií zvyšuje.

MUDr. Urbánek: Podľa BMI je do hodnoty 25 norma, do 29,9 nadváha, 30 až 34,9 obezita I. stupňa, 35 až 39,9 obezita II. stupňa, nad 40 ide o obezitu III. stupňa. BMI vypočítame tak, že hmotnosť daného jednotlivca delíme jeho výškou v m2.

MUDr. Hrubý: Najrozšírenejšie delenie obezity využíva body mass index − BMI, čo je pomer medzi hmotnosťou v kilogramoch a druhou mocninou výšky v metroch. Hranice normy je BMI 25, medzi BMI 25 až 30 hovoríme o nadváhe, medzi 30 až 35 o obezite prvého stupňa, 35 až 40 druhého stupňa a pri BMI nad 40 o obezite III. stupňa.

Je samotný BMI spoľahlivým diagnostickým nástrojom? Nemôže mať vysoký BMI napríklad kulturista, na ktorom je tuku len málo a ktorého vyššiu hmotnosť spôsobuje svalová hmota?

prof. Haluzík: U väčšiny ľudí je BMI spoľahlivým parametrom. Záleží tiež na rozložení tuku, rizikom je hlavne tuk uložený v oblasti brucha, ktorý ľahko zistíme zmeraním obvodu pása. Výnimky − pacienti s veľkou svalovou hmotou − existujú, ale pre väčšinu populácie je BMI dostatočne spoľahlivý.

MUDr. Urbánek: Ide o nedostatočné, ale zatiaľ najlepšie kritérium, zrozumiteľné a univerzálne pre celý svet. BMI nepostihuje dostatočne obsah svalového ani tukového tkaniva, takže kulturista s BMI 28 môže mať len tri percentá tuku a zvyšok sú svaly. Určite nemá nadváhu. Preto by sme mali vždy vyšetrovať obvod pásu, ktorý je dobrým ukazovateľom obsahu tuku uloženého vnútri brucha. Tento tuk je pri patologickom zmnožení pre nás jedovatý.

Norma obvodu pásu je u ženy do 80 cm (zvýšený obsah tuku je pri obvode nad 88 cm) a u mužov do 94 cm (zvýšený obsah tuku nad 102 cm). K tomu je vhodné doplniť vyšetrenie množstva tuku a jeho distribúciu napríklad bioimpedanciou, čo je asi najlepšie dostupné vyšetrenie v našich ambulanciách. Aj keď môže byť zaťažené miernou chybou, spolu s BMI a obvodom pásu už nám dáva predstavu o zložení tela daného jednotlivca.

MUDr. Hrubý: Áno, máte pravdu. Rozdiely v telesnej skladbe, teda v rôznom zastúpení aktívneho svalového tkaniva a tuku môžu výrazne skresliť hodnotenie. Avšak pre základné a rýchle rozdelenie v bežnej populácii je tento index dostatočný.

Môžete pre laikov vysvetliť, aký je rozdiel medzi obezitológom, dietológom, diabetológom či bariatrom?

prof. Haluzík: Obezitológ je lekár liečiaci obezitu pomocou režimových opatrení a liekov, dietológ je označenie skôr pre nutričného terapeuta zaoberajúceho sa diétami, diabetológ je lekár zameraný na liečbu cukrovky a bariater je chirurg, ktorý vykonáva činnosti určené na zníženie hmotnosti.

MUDr. Urbánek: Obezitológ je špecialista, väčšinou internista alebo diabetológ, ktorý sa venuje liečbe obéznych pacientov. Dietológ je široký, asi nič nehovoriaci pojem. Skôr sa používa nutričný terapeut, väčšinou absolvent kurzov o výžive, alebo nutričný špecialista, absolvent vysokoškolského štúdia o výžive. Alebo nutričný asistent, čo je absolvent strednej školy so zameraním na výživu. Diabetológ je atestovaný lekár špecializujúci sa na diabetes mellitus. Bariater je chirurg špecializujúci sa na operácie obéznych pacientov.

MUDr. Hrubý: Obezitológ je lekár, ktorý sa zaoberá konzervatívnou liečbou obezity, dietológ sa venuje diéte, teda výživovým otázkam, diabetológ je špecialista na liečbu cukrovky. Bariatrický chirurg vykonáva chirurgické výkony pre liečbu obezity.

Je dôvodom vzniku obezity vždy nerovnováha medzi príjmom a výdajom energie, alebo existujú aj ďalšie objektívne príčiny, ktoré pacient sám nemôže ovplyvniť?

prof. Haluzík: Vo veľkej väčšine prípadov je príčinou nerovnováha medzi príjmom a výdajom energie, obezitu môžu vzácnejšie vyvolať aj iná príčiny, napríklad niektoré lieky (kortikoidy, antidepresíva).

MUDr. Urbánek: Obezita je výsledkom pozitívnej energetickej bilancie, keď príjem energie prevažuje nad jej výdajom. To má mnoho príčin. Ide o interakciu viacerých vplyvov vonkajšieho prostredia, napríklad sem patrí zvýšená ponuka jedla, jedálne zvyklosti v rodine, výber potravín, nedostatok pohybu, vrodené dispozície a tak ďalej. Táto obezita tvorí až 90 percent všetkých obezít, zvyšok pripadá na obezitu spojenú napríklad s endokrinnými ochoreniami (zriedkavo Cushingov syndróm či hypofunkcia štítnej žľazy), ďalej na obezitu vyvolanú liekmi (psychofarmaká, kortikoidy). Veľmi zriedkavo môže ísť o takzvanú monogénnu obezitu spojenú s defektom jedného génu, ktorá sa manifestuje už od skorého detského veku. Zásadne však môžeme povedať, že ide o nepomer príjmu a výdaja energie, typický pre 21. storočie. Chýba nám pohyb. Odhaduje sa, že našu hmotnosť ovplyvňujú genetické faktory zo 40 percent a vplyv vonkajšieho prostredia je 60 percent.

MUDr. Hrubý: Pozitívna energetická bilancia, teda nadmerný prívod energie, je príčinou obezity vo viac ako 90 percentách prípadov.

Ako sa na vzniku obezity podieľa dedičnosť?

prof. Haluzík: Predpokladá sa, že dedičnosť je za obezitu zodpovedná až z 50 percent. Dôležitý je však tiež takzvaný epigenetický komponent, teda že správanie a nezdravé návyky rodičov s obezitou sa prenášajú aj na ich deti.

MUDr. Urbánek: Monogeneticky podmienená obezita (defekt jedného génu) je veľmi vzácna. Prevažuje obezita, ktorá je daná polygeneticky, teda vplyvom viac génov v interakcii s vonkajším prostredím. Hovoríme niekedy o takzvaných obezitogénnych génoch. Vonkajšie prostredie môže buď k vzniku obezity prispievať, potom hovoríme o takzvanom toxickom prostredí, alebo vzniku obezity môže brániť; v tomto prípade ide o reštriktívne prostredie.

Zloženie nášho tela je geneticky určené zo 40 až 70 percent. Ďalej to ovplyvňuje mnoho iných faktorov, ako je výber a preferencie určitých potravín, ako sme schopní spaľovať sacharidy a tuky, koľko máme svalovej hmoty a aký je charakter našich svalových vlákien, aký máme energetický výdaj v pokoji, po jedle, ako sa spontánne hýbeme, koľko tepla produkujeme po jedle a podobne. Rozloženie tuku v tele je determinované asi z 51 percent a napríklad obvod pásu u žien až zo 61 percent.

MUDr. Hrubý: Dedičnosť má významný podiel, najmä ovplyvňuje určitú pohotovosť či náchylnosť meniť nadbytočnú energiu na tuk. Jednotlivci s vysokou pohotovosťou potom aj pri malom energetickom prebytku rýchlo priberajú.


Ovplyvňuje telesnú hmotnosť aj stres?

prof. Haluzík: Áno, v mnohých prípadoch môže byť stres príčinou obezity, čo je pomerne časté. Menej často vedie stres, naopak, k znižovaniu príjmu potravy.

MUDr. Urbánek: Áno, ide o dysbalanciu na osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, ktorá vedie k obezite s typickým ukladaním tuku v oblasti brucha. Je charakterizovaná zvýšenou sekréciou hormónu kortizolu, ktorú pozorujeme napríklad u jednotlivcov s depresiami a úzkosťami. K tomu môže pristupovať aj nezdravý štýl života, často spojený s fajčením, zvýšeným príjmom alkoholu a v súčasnosti sa k tomu pridáva aj nedostatok spánku. Stres môže vyvolať nekontrolované prejedanie (binge eating syndróm) alebo viesť k strate zábran v príjme jedla, takzvanú disinhibíciu.

MUDr. Hrubý: Telesnú hmotnosť ovplyvňuje mnoho faktorov vonkajšieho prostredia. Stresy, depresie, stavy úzkosti sú významným faktorom, rovnako ako nepravidelný denný režim, nedostatok spánku alebo zanechanie fajčenia.

Je vždy súčasťou liečby obezity redukčná diéta? Ako taká diéta vyzerá?

prof. Haluzík: Áno, redukčná diéta by vždy mala byť súčasťou liečby obezity. Zjednodušene povedané ide o obmedzenie potravín s vysokým obsahom energie najmä tukov a cukrov.

MUDr. Urbánek: Diéta predstavuje minimálne 50 až 60 percent úspechu. Najskôr zhodnotíme doterajší jedálny lístok (energetický príjem, výber potravín, zloženie po stránke bielkovín, tukov, sacharidov, pitný režim, príjem alkoholu, sladených nápojov, makronutrienty, mikronutrienty, frekvencia jedál). Zistíme chyby, nedostatky a opakovanými návštevami v nutričnej ambulancii sa snažíme o jeho úpravu. A to tak, aby sa obézny človek naučil jesť zdravo, aby jeho príjem a výdaj energie bol v prospech výdaja. A hlavne aby tieto diétne opatrenia bol schopný dodržiavať celoživotne. Len tak je schopný dosiahnuť trvalú zmenu svojej hmotnosti.

MUDr. Hrubý: Z toho, čo už bolo povedané, vyplýva, že diétna úprava v zmysle zníženia energetického príjmu je nevyhnutná u väčšiny pacientov. Takáto diétna úprava však musí zachovávať určité výživové pravidlá, teda vzájomný pomer jednotlivých živín (bielkoviny, cukry, tuky). Rozhodne nejde o drastické diéty typu keto diéta a podobne.

Má súčasná medicína k dispozícii nejaké liečivá, ktoré sú pri liečbe obezity účinné?

prof. Haluzík: Áno, máme k dispozícii niekoľko liekov na zníženie hmotnosti tak injekčných, ako aj vo forme tabliet s pomerne dobrou účinnosťou. Nevýhodou je, že túto liečbu vôbec nehradí zdravotná poisťovňa.

MUDr. Urbánek: Bezpečná, dlhodobá a účinná terapia obezity liekmi bola vždy problémom. Mnoho liekov, ktoré ovplyvňovali chuť na úrovni centrálnej nervovej sústavy, malo v minulosti nežiaduce účinky a neboli vhodné na dlhodobé podávanie. Táto situácia sa v posledných niekoľkých rokoch pozitívne mení. Máme lieky, ktoré sú účinné, bezpečné po stránke kardiovaskulárnej, a tak jediným problémom je ich cena. Obezita je choroba celoživotná a lieky (ako jedna z možností liečby) by sa mali teda dodávať celoživotne. Bohužiaľ, väčšinu z nich zdravotné poisťovne nehradia. Výnimku tvoria diabetici. Ak spĺňajú kritériá dané zdravotnými poisťovňami, sú im hradené lieky, ktoré okrem liečby cukrovky môžu pozitívne ovplyvniť aj ich hmotnosť.

MUDr. Hrubý: V tejto chvíli sa nachádzame v pomerne komfortnej situácii, keď má obezitológia k dispozícii niekoľko liekov na podporu liečby obezity. Veľmi efektívne sa javí najmä injekčne podávaný Liraglutid, ten je dostupný aj na našom trhu. Medikamenty sú však vždy len súčasťou diétnych a režimových zmien.

Na internete a v médiách sa objavuje veľa reklám na najrôznejšie prípravky, ktoré majú zaručene pomáhať s chudnutím či spaľovaním tukov. Môže niečo z toho skutočne pri znižovaní hmotnosti pomôcť? A naopak − nemôžu tieto voľne predávané preparáty, naopak, uškodiť?

prof. Haluzík: Väčšina z týchto preparátov, našťastie, neškodí, nemá však ani žiadne overené pozitívne účinky. Pri týchto takzvaných potravinových doplnkoch nie je zo zákona nutné dokladať účinnosť; nemožno sa teda spoliehať, že budú fungovať, a peniaze je lepšie investovať do zdravých potravín (ovocie, zelenina a tak ďalej).

MUDr. Urbánek: Som v tomto smere veľmi nekompromisný, a ak sa ma pacienti na tieto prípravky pýtajú, hovorím im, že ide o podvod. Za skoro 30 rokov, čo liečim obéznych, tu taký preparát nebol. Drvivá väčšina z nich nemá za sebou štandardné klinické štúdie. Asi je väčšina z nich zdravotne neškodná. Ak sú na trhu, musia byť totiž schválené hygienikom ČR. Ten však neskúma, či sa po nich naozaj schudne. Bohužiaľ, človek verí v zázraky a reklama dokáže divy. Existujú navyše aj správy o tom, že niektoré prípravky propagované na chudnutie obsahovali dnes už nedovolené substancie, ako je efedrín, sibutramín, diuretiká a podobne.

MUDr. Hrubý: Pacienti by mali dávať veľký pozor na ponuky takýchto preparátov, najmä ponúkaných na internete. Nie všetky môžu mať potrebné skúšky, a teda ich neškodnosť nemusí byť overená. Rozhodne je vhodnejšie postupovať pod dohľadom odborníka obezitológa.


V ktorých prípadoch sa pristupuje k chirurgickým zákrokom a aké existujú typy?

prof. Haluzík: Indikáciou je BMI nad 35 a prítomnosť komplikácií (napríklad cukrovky) alebo BMI nad 40 aj bez komplikácií. Obvykle ide o zákroky zmenšujúce objem žalúdka prípadne kombinujúce zmenšenie objemu žalúdka s vynechaním časti čreva so vstrebávaním potravy.

MUDr. Urbánek: Ide o liečbu ťažších foriem obezity a má dnes nezastupiteľnú úlohu v liečbe tejto choroby. Výkony sú hradené zdravotnými poisťovňami a primárnym kritériom je BMI. Sú hradené vždy pri BMI nad 40 alebo pri BMI nad 35 s prítomnosťou ďalších chorôb (cukrovka, vysoký tlak, choroby pohybového ústrojenstva a podobne). Ide buď o výkony reštrikčné, keď sa obmedzí kapacita žalúdka (tubulizácia, plikácia) a zníži sa tak príjem jedla, alebo o výkony malabsorpčné, ktoré ovplyvňujú trávenie hlavne v tenkom čreve (gastrický bypass, biliopankreatická diverzia a ďalšie). O operácii rozhoduje tím, ktorý tvorí obezitológ, psychológ, gastroenterológ, nutričný špecialista a bariatrický chirurg. Operáciu by mali vykonávať centrá, ktoré sa týmto operáciám pravidelne venujú a majú s nimi dlhodobé skúsenosti.

MUDr. Hrubý: Chirurgické zákroky sú určené pre pacientov, u ktorých neprináša konzervatívna liečba dostatočný efekt alebo zlyhá. Ďalej je indikácia postavená podľa stupňa obezity. U inak zdravých obéznych pacientov je minimálny BMI 40. Tam, kde sú prítomné sprievodné choroby, ako cukrovka II. typu, hypertenzia, spánkové apnoe, syndróm polycystických ovárií, artróza nosných kĺbov, sa hranica znižuje na BMI 35. Pri cukrovke II. typu operujeme aj pacientov s BMI 30 až 35; tu potom ide o liečbu cukrovky, takzvanú metabolickú chirurgiu. V súčasnosti totiž predstavuje chirurgia najúčinnejšiu metódu pre liečbu cukrovky II. typu.

Čo sa týka typov operačných výkonov, najčastejším výkonom v súčasnosti je takzvaná tubulizácia žalúdka. Pri tejto operácii žalúdok pozdĺžne rozdelíme a cca 80 až 85 percent žalúdka odstránime. Zostávajúci žalúdok má potom objem cca 100 mililitrov. Ide o prevažne reštriktívnu operáciu, teda jej hlavný efekt spočíva v obmedzení objemu potravy, ktorý je pacient schopný zjesť. Druhou najčastejšou operáciou je žalúdočný bypass. Pri tejto operácii oddelíme časť žalúdka (opäť reštriktívnu časť), okrem toho však ešte prepojením tenkého čreva vyradíme jeho časť z procesu vstrebávania potravy. Ďalšie operácie, ako bandáž žalúdka, plikácia žalúdka či biliopankreatická diverzia, sa buď už prestávajú používať, alebo sa ich efekt stále overuje.

Aké sú tieto zákroky účinné a ktoré riziká sú s nimi prípadne spojené?

prof. Haluzík: Po chirurgických zákrokoch klesá telesná hmotnosť pacientov aj o desiatky kilogramov. Aj potom je však potrebné dodržiavať diétne opatrenia. Pri rozsiahlejších zákrokoch môže niekedy dôjsť k nedostatku niektorých vitamínov, je preto potrebné pravidelné lekárske sledovanie aj dlhodobo po zákroku.

MUDr. Urbánek: Bariatricko-metabolická chirurgia je jednoznačne najúčinnejšou metódou v liečbe obezity. Okrem schudnutia môže viesť k „vymiznutiu“ cukrovky počas niekoľkých týždňov, a to aj pri len malých hmotnostných úbytkoch od vlastnej operácie. Diabetik môže po niekoľkých dňoch napríklad vysadiť inzulín alebo výrazne okrem tabliet na cukrovku zredukovať aj ďalšie lieky, ktoré berie na zvýšený krvný tlak či zvýšený tuk v krvi. Nie je prekvapením, keď nám pacient po roku schudne 20 a viac kilogramov. Máme však aj pacientov, ktorí schudli 40, 50 aj viac kg a kvalita ich života je teraz neporovnateľná.

Česká bariatrická chirurgia je na vysokej svetovej úrovni. Operácie sa robia prakticky len laparoskopicky. Riziko sa odvíja od typu a rozsahu zvoleného výkonu. Udáva sa, že riziká bariatrických výkonov sú porovnateľné s rizikom laparoskopickej cholecystektómie (odstránenie žlčníka). V našej ambulancii máme viac ako 350 odoperovaných pacientov za posledných 15 rokov. Pooperačné komplikácie boli maximálne u jedného až dvoch percent z nich a nemali závažný charakter.

MUDr. Hrubý: Tieto zákroky sú nepochybne účinné, rozhodne výrazne účinnejšie ako konzervatívna liečba. Tiež však nie sú zázrakom, ktorý niečo vyrieši za pacienta. Tým chcem povedať, že pacient po bariatrickej operácii musí tiež urobiť úplne zásadné zmeny vo svojom životnom štýle, v stravovacích návykoch, v pohybovej aktivite.

Samozrejme, ide o veľké chirurgické výkony a každý chirurgický výkon má svoje komplikácie. Avšak počet týchto komplikácií je štatisticky nižší než napríklad pri operáciách žlčníka. S konkrétnymi rizikami sú pacienti vždy oboznámení na konzultáciách pred plánovaným operačným výkonom.

K redukcii hmotnosti prispieva pravidelný pohyb. Mohli by ste špecifikovať, ktorý typ aktivity je v tomto smere ideálny a ako často by sa jej človek mal venovať?

prof. Haluzík: Malo by to byť zvolené individuálne aj podľa preferencií pacienta. Všeobecne je vhodná aktivita typu chôdza, plávanie, jazdy na bicykli a podobne. U pacientov s výraznejšími stupňami obezity by mali byť volené aktivity, ktoré nezaťažujú nadmerne kĺby. Optimálne by mala byť aktivita aspoň štyrikrát týždenne.

MUDr. Urbánek: Základným pohybom vhodným pre obéznych je chôdza po rovine, najlepšie s dvoma palicami (nordic walking). Ideálne 30 minút, najlepšie až 60 minút denne. Beh neodporúčame, môže poškodiť kĺby, obézny netrénovaný človek nevydrží dlho bežať a jeho kondícia mu nedovolí, aby sa vôbec dostal časovo do pásma, keď telo začína spaľovať tuky (asi po 20 až 25 minútach pohybovej aktivity).

Na druhej strane, ak obézny človek schudne na svoju odporúčanú hmotnosť a má kĺby v poriadku, osobne som pre beh všetkými desiatimi. Pravidelné aj dlhšie behanie môže pomôcť k dlhodobému udržaniu hmotnostného úbytku. Tam, kde choré kĺby neumožnia chôdzu, môžeme skúsiť orbitrack (eliptický trenažér, pozn. red.), spinningový bicykel alebo rotoped. Aeróbna aktivita by mala byť spojená vždy s posilňovaním, najlepšie pod dohľadom erudovaného trénera. Pohyb je nutný na zlepšenie kondície a podporuje nárast svaloviny. A o to nám ide na prvom mieste.

MUDr. Hrubý: Nepochybne bez pohybu či všeobecne fyzickej aktivity je redukcia hmotnosti ťažko predstaviteľná a náročná. Vyplýva to zo samej podstaty hmotnostnej redukcie, keď musíte dosiahnuť vyšší energetický výdaj alebo všeobecne vyššiu energetickú potrebu, ako je energetický príjem. Avšak pohybová aktivita musí byť opatrne dávkovaná. Nemôžete od obézneho pacienta chcieť, aby si šiel každý deň zabehať. To by presiahlo jeho možnosti a mohlo by ho to aj zdravotne ohroziť. Preto sa vždy postupuje individuálne a začína sa pri najprirodzenejšom pohybe − chôdzi.

Všeobecne sa odporúča venovať sa pohybu s primeranou záťažou aspoň 30 minút päťkrát týždenne. Postupne s úbytkom hmotnosti je možné intenzitu zvyšovať. Osobne odporúčam bicykel, na ktorom nie sú preťažované veľké kĺby − bedrá, kolená.

Po výraznom hmotnostnom úbytku nemusí byť pacient nijako limitovaný; sám mám pacientov, ktorí po schudnutí po bariatrickom výkone behajú maratón.

Ktoré zdravotné riziká so sebou obezita nesie?

prof. Haluzík: Zvyšuje riziko cukrovky, vysokého krvného tlaku a tiež ochorenia srdca a ciev. Zvyšuje tiež záťaž nosných kĺbov a celkovo vedie k skráteniu života až o päť rokov.

MUDr. Urbánek: Prakticky všetko, na čo si pomyslíme. Cukrovku, vysoký tlak, vysoké tuky v krvi, spojitosť s mnohými nádorovými chorobami, chorobami tráviacej sústavy, depresiami, chorobami pohybového aparátu, endokrinnými chorobami, ischemickou chorobou srdca, zhrubnutiami ľavej komory srdca, cievnou mozgovou príhodou, psychosociálnymi komplikáciami, syndrómom spánkového apnoe, zhoršením priebehu ochorenia SARS-2 a ďalšími. Dnes hovoríme o tom, že sme zdraví tak, aké zdravé máme cievy. Obezita významne cievny systém poškodzuje a skracuje tak náš život.

MUDr. Hrubý: Mnohé a významné. Obezita je spojená s takzvaným metabolickým syndrómom, u obéznych pacientov sa rozvíja cukrovka II. typu, hypertenzia, spánkové apnoe. Ale obezita je už aj preukázaným rizikovým faktorom pre vznik malígnych ochorení. Rozhodne teda obezita nie je kozmetický problém a odborníci, ktorí obezitu liečia, či už konzervatívne, alebo chirurgicky, neliečia siluetu pacienta, ale jeho chorobu − obezitu. Pretože ak s obezitou pacient niečo neurobí, potom, a to je štatisticky dokázané, ho pripraví o 10 a viac rokov života.

V súvislosti s ochorením COVID-19 sa často ako riziková skupina zmieňujú práve obézni ľudia. Dá sa povedať, prečo je COVID-19 pre obéznych pacientov nebezpečnejší ako pre ľudí s normálnou hmotnosťou?

prof. Haluzík: Obezita je jednoznačne významný rizikový faktor pre ťažší priebeh a vyšší výskyt komplikácií COVID-19.

MUDr. Urbánek: Obezita vedie k ťažšej stene hrudníka, ktorá podporuje hypoventiláciu, a bolo preukázané, že znižuje poddajnosť pľúc a zvyšuje ich odpor. Tieto fyziologické parametre potom môžu zvýšiť náchylnosť obéznych pacientov k rozvoju respiračného zlyhania. Tento rok bola publikovaná metaanalýza 22 štúdií o priebehu infekcie SARS-CoV-2 u 30 141 pacientov. Zistilo sa, že u obéznych pacientov je približne trikrát vyššia pravdepodobnosť výskytu závažného ochorenia alebo rozvoja syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS), 1,7-krát vyššia je pravdepodobnosť hospitalizácie, 1,3-krát vyššia pravdepodobnosť prijatia na JIS a 1,7-krát vyššia pravdepodobnosť, že pacienti budú vyžadovať pľúcnu ventiláciu. Aj napriek tomuto závažnejšiemu priebehu choroby nebola obezita spojená so zvýšenou úmrtnosťou na COVID-19, iba s jeho ťažším priebehom. Riziko hospitalizácie obézneho proti neobéznemu je zvýšené na 48 percent a súvisí s mierou komplikácií, ktoré má obézny jednotlivec (metabolické, kardiovaskulárne). Pre obéznych je typická prítomnosť chronického systémového zápalu (sú zvýšené takzvané cytokíny) a znížená schopnosť imunitnej reakcie. Obezita je spojená so zvýšenou expresiou ACE2, receptora pre SARS-CoV-2, ktorý sa vyžaduje pre vstup vírusu do ľudského pľúcneho bronchiálneho epitelu. Je preukázaný defekt v imunitných bunkách, ktoré majú chrániť hostiteľa (natural killers a MAIT bunky). Ďalším možným vysvetlením je, že obézni pacienti vykazujú chronický pľúcny zápal.

MUDr. Hrubý: Myslím, že COVID-19 nám veľmi dôrazne ukázal, že obezita je nebezpečná. Je dokázané, že obezita bola spojená s vyššou úmrtnosťou na túto infekciu, a úplne najrizikovejšou kombináciou boli obézni kardiaci s diabetom. A táto kombinácia chorôb je veľmi častá. Verím, že to mnoho ľudí s obezitou privedie k zamysleniu sa nad ich stavom a začnú spolu s odborníkmi pracovať na zlepšení.

Aj obézny človek môže byť podvyživený. Ako je to možné?

prof. Haluzík: Obézni pacienti môžu mať síce nadbytok tuku, ale často majú tiež nedostatok svalovej hmoty. Je to často dôsledkom nevhodného zloženia potravy v kombinácii s nedostatkom fyzickej aktivity.

MUDr. Urbánek: Ak obézny pacient drží opakovane diéty (napríklad hladovky), kde chýba dostatok bielkovín, minerálov a stopových prvkov, dochádza časom k proteínovej podvýžive. Po každom jojo efekte, ktorý nasleduje po predchádzajúcej diéte, sa u neho zmnoží len tukové tkanivo a telu chýbajú bielkoviny. Je to rozdiel v porovnaní s podvýživou, ktorú vídame napríklad u detí z afrického kontinentu, ktoré sú už na pohľad extrémne chudé. Na obéznom to nevidíme, ale pri vyšetrení má významne znížené bielkoviny v krvi, chýbajú mu rôzne stopové prvky, hlavne železo. Nedostatok proteínov sa môže ukázať aj pri vyšetrení takzvanou bioimpedanciou, keď vidíme znížený obsah svaloviny v tele. Je to dobrý motivačný prvok, ako presvedčiť jednotlivca na chudnutie, šport a jedálny lístok bohatý na bielkoviny, ktoré tam predtým chýbali.

MUDr. Hrubý: Je to práve otázka vyváženej diéty. Väčšina populácie má diétu postavenú s prebytkom sacharidov a tukov. Bielkovín býva často nedostatok. To potom môže viesť v krajných prípadoch k závažným poruchám, až k takzvanej sarkopenickej obezite, stavu, keď pacient má úplne vychudnutú svalovú sústavu a nadbytok tuku.

V čom spočíva prínos znižovania hmotnosti pod dohľadom odborníka? A ako takého odborníka spoznať?

prof. Haluzík: Mal by to byť lekár zaoberajúci sa obezitou, ktorý zároveň spolupracuje s ďalšími odborníkmi − nutričným terapeutom, psychológom a podobne. Pre pacientov s ťažšou obezitou s komplikáciami je najlepšia liečba v takzvaných obezitologických centrách, ktoré sú schopné zabezpečiť aj chirurgickú liečbu obezity.

MUDr. Urbánek: Za odborníka považujem, ak hovoríme o lekároch, obezitológa. Je to najčastejšie internista či diabetológ, ktorý absolvoval špecializované školenia a kurzy. Ide o špecializáciu, ktorá nie je spojená zatiaľ s atestáciou. Mal by vedieť všetko o danej chorobe. Pacienta by mal vedieť vypočuť, vyšetriť, zistiť príčiny jeho ochorenia a ukázať mu, akou cestou sa ďalej uberať. Obezitológ sa dnes nezaobíde bez pomoci kvalifikovanej zdravotnej sestry, nutričného špecialistu a psychológa. Vhodná je aj spolupráca s bariatrickým chirurgom. Ak hľadá obézny človek odborníka len na výživu (nutričné poradenstvo), mal by sa vždy pýtať, či má v tomto odbore vysokoškolské vzdelanie (Bc., Mgr.).

MUDr. Hrubý: Liečba obézneho pacienta nie je vedená jedným človekom, je to tímová práca. V tíme pracujú špecialisti z mnohých odborností, ktorí pacienta posudzujú z mnohých hľadísk a snažia sa nájsť najvhodnejšie riešenie. Obezitológ, psychológ, nutricionista, fyzioterapeut, endokrinológ, pľúcny lekár, diabetológ, bariatrický chirurg. Takto koncipovaný tím pri dlhodobej spolupráci dokáže pacienta dobre zhodnotiť, odporučiť mu vhodný postup, počas chudnutia ho kontrolovať a uchrániť pred niektorými rizikami, ktoré sa pri neodborne vedenej redukcii môžu objaviť. Dovolím si ponúknuť niektoré webové stránky, ktoré sa otázkou obezity zaoberajú a na ktorých môžu záujemcovia nájsť kontakty na odborné pracoviská: mojelecbaobezity.cz, obesity-news.cz alebo tloustneme.cz.

Ktoré sú hlavné predpoklady a podmienky pre to, aby bola redukcia hmotnosti trvalá a nedochádzalo k jojo efektu?

prof. Haluzík: Dlhodobé sledovanie u odborníka, ktorý v prípade problémov môže predpísať lieky či odporučiť iný postup. Veľmi dôležitá je aj motivácia pacienta a podpora blízkych.

MUDr. Urbánek: Na prvom mieste je to motivácia pacienta zmeniť doterajší štýl života. Ďalej individuálne nastavený nový režimový program (jedálny lístok, pohyb). Trvalá (najlepšie celoživotná) spolupráca s obezitológom, nutričným špecialistom a prípadne aj odborníkom na pohybovú aktivitu. Keď má pacient cukrovku alebo ischemickú chorobu srdca, je akosi samozrejmé, že ho celoživotne sleduje diabetológ či kardiológ. Presne to isté by malo platiť pre obéznych. Ak je obézny u nás sledovaný, sú kontroly spočiatku po jednom mesiaci a potom od jedného do troch mesiacov. Ak je po chirurgickom výkone, sledujeme pacienta každých šesť mesiacov.

MUDr. Hrubý: Jednoznačne zdôrazňujem uvedomenie, motiváciu a vôľu pacienta po zmene.

Koľkým percentám vašich pacientov sa podarí trvalá redukcia hmotnosti?

prof. Haluzík: Nemám presne spočítaná percentá, ale hlavne u dobre edukovaných pacientov po chirurgickej liečbe obezity môže byť dlhodobá úspešnosť aj viac ako 50 percent.

MUDr. Urbánek: Každý mesiac vyšetríme v našej ordinácii 30 až 40 nových pacientov a na kontrolu prichádza priemerne 120 až 150 už liečených. Bohužiaľ, minimálne 50 percent pacientov po prvom vyšetrení nepríde a už ich nikdy nevidíme. A to absolvujú 1,5-hodinové vyšetrenie u obezitológa a nutričného špecialistu. Predstava mnohých pacientov o chudnutí je veľmi skreslená. Ich očakávania sú veľké a ciele často nereálne vzhľadom na vek, závažnosť obezity, pridruženým chorobám a možnostiam pohybovej aktivity.

Liečba obézneho pacienta je veľmi náročná. V čase, keď sa dnes rutinne dávajú stenty do ciev, implantujú elektródy do mozgu, vieme vymeniť akýkoľvek kĺb, transplantujeme takmer každý orgán, naši obézni pacienti očakávajú, že takýto zázrak dokáže aj obezitológia. Napríklad päťdesiatročná žena pracuje v trojzmennej prevádzke, celý život neprevádzkovala žiadnu pohybovú aktivitu, má veľmi chabé vedomosti o výžive a chce schudnúť zo 140 na 70 kg. Najlepšie tak za jeden rok. Odbornú a dlhodobú pomoc nutričného špecialistu odmietne, pretože by si za ňu musela platiť. Bariatrickú operáciu tiež nechce, aj keď je to pre ňu jediné riešenie. Keď jej nakoniec oznámim, že 70 kilogramov podľa svojich predstáv do roka neschudne, sklamane odíde a už sa nevráti…

Keď nám dlhodobo chudne a dochádza na kontroly 10 až 20 percent všetkých pacientov, ktorí sa rozhodli chudnúť, považujeme to za veľký úspech. Ale aj keby som mal denne len jedného pacienta, ktorý schudol, zlepšil sa tým jeho zdravotný stav a kvalita jeho života, odchádzam z práce s dobrým pocitom.

MUDr. Hrubý: Čisto konzervatívny prístup má pomerne vysokú mieru zlyhania, v intervale piatich rokov zlyhá až 90 percent pacientov. Po bariatrických operáciách dosahuje dlhodobo dobrý výsledok 50 percent pacientov, 30 percent tiež zlyháva.


Prihlásiť