Cievna mozgová príhoda

Obsah májového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 5/2021 Obsah májového dTestu

Publikované v časopise 5/2021

Cievna mozgová príhoda (CMP), ľudovo zvaná mŕtvica, je po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach celosvetovo treťou najčastejšou príčinou úmrtí. A to aj napriek tomu, že pokiaľ dôjde k veľmi rýchlemu prevozu pacienta do nemocnice, má nemalú šancu po prekonanej CMP zostať bez trvalých následkov. Ako veľmi je dôležitá pri CMP okamžitá lekárska pomoc? Ako môžeme rýchlo a spoľahlivo diagnostikovať prebiehajúcu CMP alebo ktoré sú najrizikovejšie skupiny obyvateľstva? Pýtali sme sa dvoch neurológov a jednej neuropsychologičky.

Koľko prípadov CMP sa ročne v Česku vyskytne?

MUDr. René Jura, FN Brno: V Českej republike je v súčasnosti incidencia cievnych mozgových príhod približne 211 prípadov na 100-tisíc obyvateľov ročne a prevalencia sa odhaduje na 240-tisíc prípadov. Celkovo bolo v Česku v predminulom roku postihnutých akútnou cievnou mozgovou príhodou cca 21-tisíc osôb. Trend je od roku 2003 klesajúci, v roku 2010 prekonalo akútnu CMP v Česku 41-tisíc chorých.

MUDr. Martin Kovář, Nemocnice Na Homolce, Praha: CMP je veľmi časté ochorenie, v Česku postihne okolo 30-tisíc ľudí ročne. To číslo síce pomaly klesá vďaka lepšej prevencii, stále je však obrovské a tiež vyššie než v mnohých západoeurópskych krajinách.

doc. PhDr. Lenka Krámská, Ph.D., Nemocnice Na Homolce, Praha: Incidencia CMP sa pohybuje okolo 300 až 400 na 100-tisíc obyvateľov za rok, pričom sa zvyšuje so stúpajúcim vekom. Vzhľadom na postupný nárast priemerného veku populácie je možné očakávať početnosť ešte vyššiu.

Dá sa povedať, v akom veku k CMP dochádza najčastejšie?

MUDr. Jura: Cievna mozgová príhoda postihuje v prevažnej väčšine starších chorých, najmä nad 65 rokov. S narastajúcim vekom cievne mozgové príhody významne pribúdajú. Incidencia CMP u osôb starších ako 80 rokov je mnohonásobne vyššia ako u osôb do 50 rokov veku. Neznamená to však, že v produktívnom veku je postihnutie iktom (mŕtvica, pozn. red.) výnimkou.

MUDr. Kováč: Mŕtvica je častejšia vo vyššom veku, ale dostane ju aj mnoho päťdesiatnikov a mladších.

doc. Krámská: Incidencia pre vekové obdobie 55 až 64 rokov sa odhaduje na 250, pre obdobie 65 až 74 rokov je to 1 000 na 100-tisíc obyvateľov. V súčasnosti stúpa incidencia nielen preto, že sa zvyšuje percento seniorov v populácii (v Európe sa predpokladá do roku 2030 zvýšenie podielu tejto skupiny populácie na 30 percent obyvateľstva), ale zároveň vďaka zlepšovaniu zdravotníckej starostlivosti prežíva viac chorých s cievnymi rizikami. Posúva sa však tiež výskyt CMP do mladších vekových kategórií.

MUDr. René Jura

Vedúci Iktovej jednotky Neurologickej kliniky Fakultnej nemocnice Brno. Dlhodobo sa zaoberá problematikou starostlivosti o chorých s cievnymi mozgovými príhodami, ďalej sa zameriava na akútnu neurológiu, neurointenzívnu starostlivosť a ultrazvukovú vaskulárnu diagnostiku. Riešiteľ či spoluriešiteľ niekoľkých medzinárodných klinických štúdií zameraných predovšetkým na cerebrovaskulárnu problematiku. Člen cerebrovaskulárnej sekcie Českej neurologickej spoločnosti a člen výboru neurointenzivistickej sekcie.

doc. PhDr. Lenka Krámská, Ph.D.

Vedúca Oddelenia klinickej psychológie, psychológ pre neuroprogram Nemocnice Na Homolce v Prahe. Docentka a predsedníčka odborovej komisie doktorandského štúdia klinickej psychológie a psychológie zdravia na Katedre psychológie FF UK v Prahe. Mnoho rokov sa zaoberá problematikou neuropsychologickej diagnostiky, kognitívnej remediácie a psychoterapie u neurologických a neurochirurgických pacientov vrátane cerebrovaskulárnych ochorení. Riešiteľka grantových a výskumných štúdií, školiteľka postgraduálnych študentov pre klinickú psychológiu a neuropsychológiu, autorka a spoluautorka mnohých odborných textov a prednášok.

MUDr. Martin Kovář

Prednosta Komplexného cerebrovaskulárneho centra a primár neurologického oddelenia Nemocnice Na Homolce v Prahe. Roky sa zaoberá diagnostikou a liečbou cievnej mozgovej príhody, sledovaním pacientov po mŕtvici a prevenciou jej recidívy. Riešiteľ niekoľkých grantov a štúdií, školiteľ v neurológii, autor a spoluautor vedeckých článkov a prednášok. Ako člen výboru odbornej spoločnosti (Cerebrovaskulárnej sekcie Českej neurologickej spoločnosti) sa aktívne podieľa na zlepšovaní organizácie a kvality starostlivosti o pacientov s CMP v ČR.

Aká je úmrtnosť na CMP?

MUDr. Jura: CMP je treťou najčastejšou príčinou úmrtí po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach. Mortalita klesá v rozvinutých krajinách od začiatku šesťdesiatych rokov minulého storočia, v posledných 25 rokoch klesol počet úmrtí na CMP o viac ako polovicu. Na cievne ochorenia mozgu umiera viac žien, čo je pravdepodobne spôsobené tým, že sa ženy dožívajú vyššieho veku.

S vekom počet úmrtí na cievne ochorenia mozgu exponenciálne stúpa a 90 percent zomiera vo veku nad 65 rokov. V závislosti od závažnosti postihnutia a poskytnutej liečby je možné po troch mesiacoch od vzniku iktu očakávať približne tridsaťpercentnú mortalitu, tridsaťpercentnú závažnú invaliditu a tridsaťpercentnú pravdepodobnosť vyliečenia.

MUDr. Kovář: Nemocničná úmrtnosť je okolo desať percent. Celkovo však ročne na následky CMP zomrie osemtisíc ľudí, teda zhruba štvrtina ročného počtu mŕtvic. Pacienti, ktorí zomrú s odstupom mesiacov, sú väčšinou tí, ktorí majú ťažšie následky iktu od začiatku a sú zároveň starí, krehkí a majú ďalšie ochorenia. Mŕtvica je treťou najčastejšou príčinou úmrtí vôbec.

doc. Krámská: Ide o tretiu najčastejšiu príčinu úmrtia po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach. V Českej republike je úmrtnosť na CMP v populácii do 65 rokov až dvojnásobná v porovnaní s krajinami západnej a severnej Európy, a to najmä u mužov (vrchol vo vekovej kategórii 49 až 65 rokov).

Čo sa vlastne v tele počas CMP deje?

MUDr. Jura: Ak budeme hovoriť o najčastejšom type cievnej mozgovej príhody, ktorou je ischemická CMP (tvorí ju 80 až 85 percent všetkých iktov), náhle pri nej dochádza k ložiskovému neurologickému deficitu spôsobenému poruchou cievneho zásobenia mozgového tkaniva, poklesom krvného prietoku v prívodnej tepne s následným nedostatkom kyslíka v príslušnej oblasti mozgu. V takto postihnutej časti mozgového parenchýmu dochádza k cerebrálnej ischémii, čiže nedokrvenosti mozgu. Sprvu len k reverzibilnej (vratnej) poruche funkcie mozgových buniek a neskôr, ak nedostatok kyslíka trvá dlhší čas, mozgové bunky odumierajú a dochádza k nezvratným zmenám v mozgovom tkanive.

MUDr. Kovář: Prestane fungovať určitá časť mozgu. Najčastejšie preto, že sa upchá tepna, ktorá ju zásobuje krvou s kyslíkom. V menšom množstve prípadov tým, že tepna praskne a krvácanie okolité mozgové tkanivo roztrhá. Mozog je krehký.

Aké sú typy CMP?

MUDr. Jura: Cievne mozgové príhody vznikajú v dôsledku poruchy prekrvenia určitej oblasti mozgu najčastejšie na podklade uzáveru mozgovej tepny trombom alebo embolom (ischemické CMP) alebo ruptúrou (roztrhnutím) mozgovej tepny s krvácaním do mozgového tkaniva alebo subarachnoidálneho priestoru (priestor, kde je mozgovomiechový mok, pozn. red.); ide o hemoragické (krvácavé) CMP, ktoré tvoria 12 až 15 percent CMP. Ischemické CMP tvoria prevažnú väčšinu všetkých cievnych mozgových príhod.

Najčastejšie sú spôsobené aterosklerózou veľkých mozgových tepien, kardioembolizáciou (najmä u chorých s poruchami srdcového rytmu) a ochoreniami malých mozgových tepien (takzvané lakunárne infarkty, prevažne u chorých s vysokým krvným tlakom a cukrovkou). U časti chorých sa aj napriek rozvoju a dostupnosti sofistikovaných vyšetrovacích metód nepodarí príčinu ischemického iktu nájsť, ide o takzvanú kryptogénnu CMP.

MUDr. Kovář: Deväťdesiat percent mŕtvic tvorí nedokrvenosť spôsobená uzatvorením tepny. K tomu dôjde buď zrazením krvi v tepne, často zúženej alebo inak zmenenej, alebo embóliou – odtrhnutím a doplávaním krvnej zrazeniny alebo časti aterosklerotického plátu do tepny, ktorú upchá. Embolus sa vytvorí a oddelí buď v srdci, predovšetkým pri arytmii, alebo v oblúku aorty a v krčných tepnách, zvlášť v tých miestach, ktoré sú postihnuté aterosklerózou a sú týmto procesom zúžené.

doc. Krámská: CMP zahŕňajú heterogénnu skupinu cerebrovaskulárnych ochorení, ktorým zodpovedajú špecifické príčiny, klinické príznaky a stratégie liečby. CMP sú definované ako rýchlo sa rozvíjajúce ložiskové, občas aj celkové príznaky poruchy mozgovej funkcie trvajúce dlhšie ako 24 hodín alebo končiace smrťou chorého, bez prítomnosti inej zjavnej príčiny. Bežne bývajú CMP rozdeľované na ischemické a hemoragické a tie sa ďalej delia na ďalšie podskupiny.

Laik môže niekedy zameniť infarkt a mŕtvicu. V čom zásadnom sa líšia?

MUDr. Jura: Podkladom oboch je ochorenie, pri ktorom dochádza k upchatiu priechodnosti cievy, čiastočnému alebo úplnému obmedzeniu prietoku krvi v postihnutej oblasti a následnému rozvoju tkanivovej ischémie so všetkými jej negatívnymi dôsledkami. Ak je týmto procesom postihnutá koronárna tepna, zásobujúca myokard, dochádza k rozvoju infarktu myokardu. Ak sa uzavrie mozgová tepna, dôjde k odumretiu určitej časti mozgového parenchýmu, teda k mozgovej mŕtvici. K uzáveru či zúžení tepien dochádza často na podklade aterosklerózy. Pokiaľ má chorý aterosklerotické postihnutie tepien srdca, bývajú často postihnuté aj tepny zásobujúce mozog.

MUDr. Kovář: Pojmom infarkt je väčšinou označované náhle ochorenie srdca, uzavrie sa tepna, ktorá časť srdcového svalu vyživuje, a pacientovi spôsobí bolesť na hrudi. Odborne je možné infarktom nazvať aj najčastejší typ mozgovej príhody, hoci sa to v laickom opise alebo popularizačných textoch nepoužíva. Infarkt v lekárskej definícii znamená akútne nedokrvenie odumierajúceho tkaniva v takmer ľubovoľnom orgáne tela vrátane mozgu, srdca, obličiek a podobne. Pre infarkt mozgu bežne používame označenie mŕtvica, mozgová príhoda alebo mozgová porážka, aby bolo jasné, o čom hovoríme.

Môže človek vypozorovať varovné signály blížiaceho sa príchodu CMP? Ktoré to sú?

MUDr. Jura: Niekedy môže chorý pociťovať chvíľkové brnenie alebo oslabenie hybnosti v polovici tela alebo mať krátkodobý výpadok zraku na jednom oku či len časti zorného poľa. Tieto príznaky môžu avizovať hroziace nebezpečenstvo vzniku cievnej mozgovej príhody a mali by viesť chorého na okamžité vyhľadanie lekárskej pomoci.

MUDr. Kováč: To je dôležité. Mnoho pacientov má totiž pred samotnou mozgovou príhodou prechodné príznaky, ktoré odznejú. Predstavte si, že vám vypadne mobil z ruky, chcete ho zobrať zo zeme, ale ruka vás nepočúva. Za niekoľko minút to odznie a všetko je v poriadku. Čo sa stalo? Na krátky čas, napríklad na niekoľko minút sa uzavrela väčšia alebo menšia mozgová tepna, za týmto uzáverom začal chýbať kyslík, bez ktorého mozog za dve až tri minúty nefunguje. Ak sa krvná zrazenina rozpustila alebo rozpadla na malé kúsky a tie odplávali ďalej, postihnutá časť mozgu sa opäť s prísunom kyslíka dala do poriadku a ruka, ktorú ovláda, začala fungovať. Ak sa vám toto stane, volajte si záchranku rovnako, ako keby sa ruka do poriadku nedala. Je totiž veľmi pravdepodobné, že nájdeme zúženie tepny, ktoré sa dá odoperovať alebo katetrizáciou rozšíriť, čím vás pred trvalou mŕtvicou zachránime.

doc. Krámská: Varovnými príznakmi sú náhly vznik slabosti na tvári, ruke alebo nohe jednej strany tela; náhly vznik necitlivosti na tvári, ruky alebo nohe jednej strany tela; náhla zmätenosť, ťažkosti s rečou alebo porozumením reči; náhle ťažkosti s videním na jednom či oboch očiach (diplopia, rozmazané alebo narušené videnie); náhle ťažkosti pri chôdzi, poruchy stability, koordinácie, vertigo (závrat, pozn. red.); náhla bolesť hlavy bez zjavnej príčiny.

Ktorý príznak človeku jasne ukáže, že ide o už začínajúcu či prebiehajúcu CMP a mal by volať záchranku?

MUDr. Jura: Medzi hlavné a najdôležitejšie príznaky CMP patrí náhle vzniknutá porucha hybnosti končatín, poklesnutý ústny kútik a náhle ťažkosti s rozprávaním alebo s porozumením reči. K ďalším príznakom môže patriť porucha citlivosti na jednej polovici tela, náhle vzniknutá porucha zraku (spravidla na jednom oku), výpadky zorného poľa, závraty s vracaním, prudké bolesti hlavy, problémy s chôdzou v dôsledku porúch rovnováhy a prípadne aj poruchy vedomia. Ktorýkoľvek z vyššie uvedených príznakov by mal chorého či rodinných príslušníkov viesť k okamžitému kontaktovaniu zdravotníckej záchrannej služby s následným transportom chorého do špecializovaného nemocničného centra zaoberajúceho sa liečbou cievnych mozgových príhod (iktové centrum, iktová jednotka).

MUDr. Kováč: Najčastejšie je to oslabená, ochrnutá ruka alebo polovica tela, ľavá či pravá. Alebo akýkoľvek problém s rozprávaním, s videním alebo s citom polovice tela, ktorý vznikol náhle. Niekedy je to náhly závrat, vracanie a brnenie končatiny alebo jej nešikovnosť. A niekoľko ďalších, už vzácnejších príznakov.

Mŕtvica väčšinou nebolí. Zradné sú mozgové príhody s ochrnutím ľavej polovice tela, keď si dotyčný toto obmedzenie nemusí na rozdiel od postihnutia pravej strany uvedomovať. Príde sa na ňu napríklad až s niekoľkohodinovým oneskorením, keď vstane, spadne a nemôže vstať, pretože má ľavú nohu ochrnutú. Nechápe, čo sa deje, popiera, že by nohami a rukami nehýbal, cíti sa v poriadku.

Jednoduchý test príznakov CMP ponúka metóda FAST. O čo vlastne ide?

MUDr. Jura: Názov je skratkou začiatočných písmen z anglického face, arm, speech test. Ide o test na rýchle rozpoznanie cievnej mozgovej príhody. Hodnotí sa asymetrický pokles ústneho kútika, pokles jednej paže pri pokuse o predpaženie chorého a poruchu reči (chorý nie je schopný povedať jednoduchú vetu alebo komolí slova).

Ak spozorujete niektorý z uvedených príznakov, nečakajte a volajte ihneď rýchlu záchrannú službu 155. Tieto príznaky môžu byť aj len krátkodobé a môžu odznieť do niekoľkých minút. Aj v týchto prípadoch je potrebná urgentná naliehavá lekárska starostlivosť, pretože riziko rozvoja závažného iktu je vysoké.

MUDr. Kovář: Je to niečo, čo si môže vyskúšať každý a čo poznajú všetci záchranári. Tri jednoduché príznaky – ústa nakrivo, čiže spadnutý kútik, to je písmeno F, z anglického face. Pokles jednej paže, keď ju dotyčný natiahne pred seba, je A, teda arm. A problém s rozprávaním alebo zle zrozumiteľná reč, to je S – speech. To sú tri najčastejšie príznaky mŕtvice. T je test alebo tiež time, pretože ide o čas!


Akú prvú pomoc odporúčate v prípade CMP?

MUDr. Jura: V prípade cievnej mozgovej príhody neexistujú žiadne špecifické opatrenia v rámci prvej pomoci, či už ide o laickú, alebo odbornú prvú pomoc. Najdôležitejšie je čo najskôr dostať postihnutého do nemocnice, kde mu môže byť poskytnutá účinná liečba. Ak sa teda pýtate na prvú pomoc, najdôležitejšie je chorému bezodkladne zavolať zdravotnícku záchrannú službu.

MUDr. Kovář: Doma si nikto pomôcť nedokáže, je potrebné volať sanitku. Záchranári sa sústreďujú predovšetkým na rýchly transport do nemocnice. Na mieste zistia len to, či postihnutý dostatočne dobre dýcha, prípadne mu dajú kyslík, ďalej zmerajú tlak a hladinu cukru pichnutím do prsta. Úspešná prvá pomoc doma alebo na ulici, bohužiaľ, neexistuje, až v nemocnici.

Aká dôležitá je pri CMP včasná lekárska starostlivosť?

MUDr. Jura: Jedným z najdôležitejších faktorov ovplyvňujúcich výsledky liečby pacientov s cievnou mozgovou príhodou je dostať chorého čo najskôr do zdravotníckeho zariadenia a začať ho čo najrýchlejšie účinne liečiť. Aby sme mohli chorého efektívne liečiť rekanalizáciou, čiže obnovením priechodnosti tepny, musí prísť do nemocnice čo najskôr od vzniku ťažkostí, najneskôr do štyroch až šiestich hodín. Čím skôr však príde, tým väčšia bude jeho šanca na úplné uzdravenie. Platí totiž, že s časom klesá efekt liečby a stúpa riziko komplikácií, najmä krvácanie do mozgu.

MUDr. Kovář: Pri mŕtvici ide o čas. Každú minútu umierajú milióny mozgových buniek. V nemocnici máme zapnuté stopky a meriame, či sa nám podarilo pacientovi uzavretú tepnu spriechodniť za 30 minút alebo napríklad za hodinu a štvrť. To je rozdiel. Tieto časy hlásime a vzájomne medzi centrami porovnávame, aby sme našli spôsoby, ako pracovať ešte rýchlejšie a efektívnejšie.

Mimochodom, Česko sa v posledných rokoch stalo premiantom v metódach zlepšovania kvality starostlivosti o ikty, na medzinárodných kongresoch nám nechcú veriť, ako sa nám darí ošetriť špecifickou liečbou toľko pacientov včas.

Aké môžu byť následky neskorej odbornej starostlivosti?

MUDr. Jura: Ak chorému s akútnym iktom nie je poskytnutá včasná odborná starostlivosť, nie je rýchlo a správne diagnostikovaná CMP a nie je mu bezodkladne poskytnutá špecifická liečba – trombolýza (rozpustenie krvnej zrazeniny, trombu, pozn. red.), prípadne mechanické spriechodnenie príslušnej mozgovej tepny, môže zostať v lepšom prípade invalidný s trvalými neurologickými následkami (napríklad ochrnutím končatín). V horšom prípade môže pacient zostať natrvalo pripútaný na lôžko v zariadení následnej starostlivosti alebo môže aj zomrieť.

MUDr. Kovář: Bývajú často trvalé a znamenajú väčšie obmedzenia pre pacienta – ochrnutá ruka a noha, nemožnosť účinne komunikovať, nesamostatnosť. To je obrovská zmena pre pacienta aj jeho rodinu.

doc. Krámská: Z celkového počtu prežívajúcich pacientov asi 40 až 50 percent trpí telesným hendikepom a kognitívnymi deficitmi. Často sa objavujú deficity v pozornosti, koncentrácii, rýchlosti spracovania informácií, pamäti a exekutívnych funkciách. Pacienti sa po CMP stretávajú s poruchami nálady a emócií, zhoršením kvality života a obmedzeniami v pracovných a voľnočasových aktivitách. Veľakrát tak dospejú k trvalej invalidite a čiastočnej alebo úplnej závislosti od pomoci iných pri bežných denných činnostiach. CMP tak vytvára nielen problém medicínsky, ekonomický, sociálny, ale tiež etický a celospoločenský.

Na liečbu pacientov s CMP sa špecializujú takzvané iktové jednotky. Ako liečba na týchto oddeleniach prebieha?

MUDr. Jura: Sú to lôžkové zariadenia, jednotky neurologickej intenzívnej starostlivosti, na ktorých je nepretržite poskytovaná vysoko odborná multidisciplinárna starostlivosť o chorých s akútnou CMP. Moderná liečba iktu sa sústredí na čo najrýchlejšie spriechodnenie upchatej mozgovej cievy. V súčasnosti existujú dva spôsoby rekanalizácie uzatvorenej tepny, základný farmakologický – podanie intravenóznej trombolýzy –, alebo mechanický s extrakciou trombu pomocou špeciálneho katétra zavedeného z triesla až k miestu tepnovej oklúzie (uzatvorenie, pozn. red.). Druhý spôsob je náročnejší na vykonanie, ale odstráni aj zrazeniny, ktoré lieky nerozpustia.

Iktové jednotky sú schopné nielen poskytnúť akútnu liečbu, ale tiež zabezpečiť komplexnú diagnostiku príčiny iktu, začať včasnú rehabilitáciu a následne nastaviť správnu preventívnu terapiu. Pacienti liečení trombolýzou či mechanickou trombektómiou majú výrazne väčšiu šancu na uzdravenie bez výrazného hendikepu a veľké percento z nich je schopné návratu do kvalitného života.

MUDr. Kovář: Pacient niekoľko minút po príchode do nemocnice absolvuje vyšetrenie mozgu na CT, takzvaný tunel. Tu sa zistí, či je mŕtvica spôsobená nedokrvenosťou, čo je častejšie, alebo vzácnejším krvácaním. Pokiaľ ide o nedokrvenie, dostane pacient ihneď infúziu s liekom rozpúšťajúcim tromby, trombolýzou. Ak je zrazeninou uzavretá väčšia tepna, dá mu nádej na návrat do života katetrizácia – teda nasondovanie a spriechodnenie tepny špeciálnymi hadičkami – katétrami, prípadne stentom (zdravotnícky prostriedok trubicového tvaru umožňujúci udržanie priechodnosti štruktúr, ktoré sú uzavreté alebo zúžené, pozn. red.). Časť mŕtvic, ktoré sú spôsobené krvácaním, je možné operovať, nahromadenú krv vypustiť a uvoľniť tak tlak na okolité zdravé tkanivo mozgu.

Po všetkých týchto spomínaných procedúrach alebo aj v prípade, keď žiadnu vykonať nie je možné, leží pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, takzvanej iktovej jednotke. Tu pracuje tím, ktorý vie, čo mozgu v prvých dňoch po mŕtvici škodí a ako mu pomôcť s uzdravovaním. Sestry, lekári, fyzioterapeutky a logopedičky na to majú protokoly, ako postupovať, a často roky skúseností. Vie sa, že samotný pobyt na špecializovanej iktovej jednotke pacientovi pridáva šancu na návrat do samostatného života. A o to pri mŕtviciach ide.


Súčasťou liečby po prekonanej CMP je aj neurorehabilitácia. Ako prebieha?

MUDr. Jura: Po  cievnej mozgovej príhode je potrebné začať rehabilitáciu, ktorej cieľom je udržať či obnoviť fyzické a duševné schopnosti chorého tak, aby bol schopný nezávislého života. Ak sa pýtate na neurorehabilitáciu v zmysle fyzioterapie u neurologického pacienta, je veľmi dôležité, aby sa začala čo najskôr.

Základom je vždy individuálny prístup a snaha o spätnú väzbu. Na základe vstupného vyšetrenia je stanovený cieľ fyzioterapie a sú zvolené prostriedky na jeho dosiahnutie. Početne sú využívané metódy založené na neurofyziologickom podklade, ako Bobath koncept, bazálny program a podprogramy podľa Čápovej, Vojtova metóda alebo Fränkelovo cvičenie.

Veľmi dôležitá je včasná, ale postupná vertikalizácia (pomalé uvedenie do zvislej polohy, pozn. red.), nácvik senzomotoriky a chôdze. Ďalej tiež ergoterapia, ktorá učí pacienta nadobudnuté schopnosti využiť v každodenných činnostiach. Významnou súčasťou liečby v subakútnom a chronickom štádiu je fyzioterapia na prístrojoch s využitím biologickej spätnej väzby.

V skutočnosti však pojem neurorehabilitácia predstavuje dlhodobý ucelený proces poskytovaný multidisciplinárnym tímom. Podľa rozvoja klinických príznakov sú do tímu zaradení lekári rôznych odborností, zdravotné sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, logopéd, psychológ, dietológ, sociálny pracovník a protetik. Na dosiahnutie efektívneho výsledku je nutné vyššie uvedenú starostlivosť koordinovať a zabezpečiť jej včasnosť, nadväznosť, dostupnosť a komplexnosť.

MUDr. Kovář: Od prvého alebo druhého dňa je potrebné s nehybnou alebo zle pohyblivou časťou tela pracovať, stimulovať ju, vytvárať znovu pretrhnuté väzby jej ovládania. Cvičenie, preťahovanie, polohovanie a iné manipulácie s končatinou či s celým pacientom zlepšujú jeho výsledný funkčný stav. Niekedy sú to dni, inokedy sú potrebné mesiace, keď je pacient napríklad v rehabilitačnom ústave. Tam sa potom uplatňujú aj prístroje vrátane napríklad robotických.

doc. Krámská: Zvyčajne sa odvíja od príznakov po prekonanej CMP. Na základe podrobného vyšetrenia lekár odporučí zodpovedajúcu terapiu, na ktorej sa podieľa interdisciplinárny tím, zahŕňajúci fyzioterapeutov, ergoterapeutov, psychológov, logopédov a ďalších odborníkov. Čo sa týka kognitívnej rehabilitácie, odvíja sa od výsledkov podrobného neuropsychologického vyšetrenia, na základe ktorého sa pripraví plán, ktoré funkcie je potrebné u konkrétneho pacienta trénovať.

V neurorehabilitácii sa začala používať aj robotická terapia. Ako v praxi vyzerá a aké má výsledky v porovnaní s tou klasickou?

MUDr. Jura: Robotická terapia nie je vo fyzioterapii úplnou novinkou, avšak je záležitosťou terapie ambulantnej či následnej starostlivosti na rehabilitačných lôžkových oddeleniach a v rehabilitačných ústavoch.

U pacientov po CMP sa v praxi najčastejšie využíva robotická terapia hornej končatiny, ruky, a tiež chôdza. Výhodou tejto terapie je biologická spätná väzba, keď pacient pri rehabilitácii sleduje monitor, na ktorom kontroluje vlastné pohyby a je schopný na ne reagovať. Na prístrojoch je možné nastaviť individuálne parametre pre cvičenie, ako napríklad rýchlosť, rozsah pohybu, poradie cvikov, ale aj stimulačné hlasové a vizuálne efekty.

Existujú štúdie, ktoré potvrdzujú efektivitu a úspešnosť robotickej liečby, no klasická a robotická liečba na seba nadväzujú a mali by sa dopĺňať.

Akú úlohu hrá v prípade CMP dedičnosť?

MUDr. Jura: Dedičnosť je jedným z neovplyvniteľných rizikových faktorov cievnej mozgovej príhody, nepatrí však medzi najvýznamnejšie.

MUDr. Kovář: Dedičnosť hrá úlohu vo frekvencii rizikových faktorov, ako sú ochorenia ciev a srdca, tendencia k nadmernému zrážaniu krvi a niektoré vzácne choroby. Mnoho faktorov je ovplyvniteľných, predovšetkým životospráva, vysoký krvný tlak, cukrovka a zvýšený cholesterol, akokoľvek aj tu môže byť dedičná väzba.

Je na CMP náchylnejšia niektorá skupina obyvateľov?

MUDr. Jura: Všeobecne sú ohrozenejšou skupinou najmä chorí s vysokým krvným tlakom, cukrovkou, vysokou hladinou cholesterolu a ochorením srdca a ciev. Ďalej fajčiari a ľudia s malou fyzickou aktivitou. Medzi rizikové faktory zvyšujúce pravdepodobnosť mŕtvice ďalej patrí dyslipidémia (porucha hladiny tukov v krvi, pozn. red.), nadmerná konzumácia alkoholu či nadváha. Ide o stavy, ktoré zvyšujú riziko vzniku iktu najmenej dvojnásobne, a pri súbehu ochorení a škodlivých návykov sa toto riziko podstatne zvyšuje. Významným, bohužiaľ, neovplyvniteľným rizikovým faktorom je aj vyšší vek.

MUDr. Kovář: Áno, sú to fajčiari, hypertonici, obézni, ľudia s cukrovkou, zvýšeným cholesterolom, srdcovou arytmiou, alkoholici, ľudia so zlou výživou a nízkym sociálnym statusom a, bohužiaľ, všeobecne seniori.

doc. Krámská: Mozgová ischémia je u dospelých najčastejšie spojená s vyšším vekom, hypertenziou, fibriláciou predsiení, fajčením a diabetom. K ďalším rizikovým faktorom patria srdcové ochorenia, obezita, stenóza karotídy (zúženie krčnej tepny), infekcie a nadmerné užívanie alkoholu. U mladších jednotlivcov sú rizikovými faktormi poruchy štruktúry ciev, ako sú vaskulitídy (zápalové ochorenie krvných ciev), a ďalej hematologické poruchy. Bežným rizikovým faktorom pre krvácanie do mozgu je hypertenzia, zvýšený cholesterol, zvýšená konzumácia alkoholu, fajčenie, dialýza a užívanie drog, ako sú kokaín a amfetamíny.

Ako ovplyvňuje počet ľudí s CMP pandémia koronavírusu?

MUDr. Jura: Významnejší nárast incidencie chorých s akútnym iktom sme počas pandémie koronavírusu nezaznamenali, skôr naopak. Môže to súvisieť s tým, že izolácia a neochota chorých podstúpiť vyšetrenie v nemocnici v čase súčasnej pandémie mohli viesť k tomu, že ikty s ľahkým postihnutím neboli vôbec zistené.

Koronavírus je vazotropný (pôsobiaci na cievy, pozn. red.), poškodzuje výstelku cievnej steny a pôsobí protrombogénne. Incidencia iktu u chorých s infekciou koronavírusu sa pohybuje v rozmedzí od jedného do šiestich percent. Táto incidencia však môže byť vyššia, pretože iktus nemusí byť detegovaný u chorých v kritickom stave alebo naopak, u chorých s ľahkým priebehom iktu. Platí tiež, že chorí s COVID-19 a iktom majú horší výsledný klinický stav a vyššiu mortalitu ako pacienti s iktom bez koronavírusu.

MUDr. Kováč: To je zaujímavé dvoma spôsobmi. Koronavírus spôsobuje väčšie zrážanie krvi, mnoho pacientov má pľúcne embólie, na covidových jednotkách dostávajú všetci injekcie proti zrážaniu. Vyššia zrážavosť spôsobí aj uzávery mozgových tepien, teda mŕtvice. Niektoré sú relatívne atypické, drobné, ale opakované, zhoršujúce mentálne schopnosti. A objavujú sa aj mesiac po prekonanom covide.

Nás však prekvapilo aj úplne iné ovplyvnenie počtu ľudí s CMP koronavírusovou pandémiou. Počas lockdownu, predovšetkým na jeho začiatku na jar 2020, do väčšiny centier jazdilo menej ľudí s mŕtvicou. Predpokladáme, že sa natoľko báli nemocníc, že s ľahšími príznakmi nevolali záchranku.

Existuje v prípade CMP nejaká prevencia?

MUDr. Jura: Prevencia cievnej mozgovej príhody je možná a dokonca aj účinná. Dokladom toho je redukcia mortality na CMP medzi rokmi 1985 až 2011 o 70 percent u oboch pohlaví; veľká časť tohto úspechu bola výsledkom preventívnych opatrení.

Primárna prevencia by mala byť komplexná a zameraná predovšetkým na dosiahnutie významného poklesu krvného tlaku u chorých s artériovou hypertenziou, zníženie lipidov v sére, dôslednú kompenzáciu diabetu, ovplyvnenie stravovacích návykov, zákaz fajčenia, primeranú fyzickú aktivitu a redukciu telesnej hmotnosti.

Čo sa týka prevencie recidívy CMP, zásadným pre správne vedenú sekundárnu prevenciu je určenie príčiny ischemického iktu. Základným terapeutickým opatrením je včasné začatie antitrombotickej terapie, prípadne antikoagulačnej liečby u chorých s poruchami srdcového rytmu (najčastejšie fibrilácia predsiení), zavedenie statínu (používaný na liečbu zvýšenej hladiny niektorých tukov v krvi, pozn. red.) do medikácie, optimálny manažment ovplyvniteľných rizikových vaskulárnych faktorov a liečba ďalších súvisiacich ochorení.

Efektívnym spôsobom prevencie ischemického iktu pri správnej indikácii môže byť aj eliminácia významnej stenózy (zúženie, pozn. red.) na karotickej tepne, či už je riešená chirurgickou endarterektómiou (výkon cievnej chirurgie používaný na obnovenie priechodnosti tepny postihnutej aterosklerózou, pozn. red.), alebo endovaskulárnym zavedením stentu.

MUDr. Kovář: Našťastie áno. Niektoré postupy sa hodia pre každého. Zníženie krvného tlaku a hmotnosti, pravidelný pohyb, zanechanie fajčenia a obmedzenie alkoholu, po mŕtvici používanie liekov na zníženie cholesterolu a na riedenie krvi.

Po ďalších spôsoboch prevencie pátrame počas hospitalizácie po ikte u každého pacienta. Ide hlavne o možnosť operácie zúženej krčnej tepny na zníženie rizika ďalšieho iktu a o pátranie po srdcovej arytmii a jej riešení, pretože pri arytmii sa v srdci tvoria tromby a tie sa odplavia do mozgových tepien. Na zamedzenie opakovania niektorých typov mozgových krvácaní je potrebné odstrániť aneuryzmu (arteriálne vydutie, pozn. red.) alebo cievnu malformáciu. Pravdepodobnosť CMP zvyšuje aj stres. Veď mnoho ľudí, a dnes ešte viac ako predtým, samých uznáva, že sú z toho „na mŕtvicu“.


Prihlásiť