Neznášanlivosť potravín a potravinové alergie

Obsah červnového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 6/2020 Obsah červnového dTestu

Publikované v časopise 4/2020

Neznášanlivosť niektorých potravín alebo priamo alergie na potraviny sú pomerne častým zdravotným obmedzením dvadsiateho prvého storočia. Čím to je, že sa o nich v ostatnom čase toľko hovorí, ako vznikajú a aké závažné sú ich dôsledky? Spýtali sme sa odborníkov v odbore alergiológie a imunológie.

V poslednom čase počúvame stále častejšie v rôznych súvislostiach o potravinových alergiách a intoleranciách. Zvyšuje sa ich výskyt v populácii?

MUDr. Martin Fuchs, Nemocnica na Bulovce: Problematike sa venuje väčšia pozornosť tak zo strany laikov, ako aj odborníkov. Preto sa zdá, že potravinových alergií (PA) aj potravinových intolerancií (PI) pribúda. Asi to tak nie je, no sú viac popularizované a azda aj lepšie diagnostikované.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., FN Hradec Králové: Dôvodov na zvýšený výskyt týchto patológií je niekoľko. Zdôraznime rýchlu premenu života ľudí, ktorá sa odráža aj v ich stravovaní. Jeme veľa stravy živočíšneho pôvodu. Pritom by prirodzene mala prevládať strava rastlinného pôvodu, ktorá obsahuje zložky, ktoré stimulujú črevnú mikrobiónu (predtým mikroflóra, teda mikroorganizmy, ktoré žijú v tráviacej sústave, pozn. red.), ktorá má všeobecne pozitívne účinky na naše zdravie. Ľuďom stále viac chýba kontakt s prirodzenými mikrobiálnymi podnetmi. Oproti tomu sme vystavení škodlivinám v životnom prostredí.

MUDr. Ivana Šetinová, Immunia, s.r.o., Praha: Výskyt PA skutočne narastá už od dojčenského veku. Je to imunologický fenomén 21. storočia.

MUDr. Helena Posová, CSc., VFN, Praha: Nárast rôznych alergických prejavov je nespochybniteľný hlavne v takzvaných vyspelých krajinách, medzi ktoré patrí aj naša republika. Pri PI záleží trošku na tom, ako ich rozdelíme a definujeme, pretože napríklad pri lepku sa toto označenie historicky používa aj pri klasickej celiakii, čo je závažné celoživotné autoimunitné ochorenie, ktorého nárast sa odvíja aj od výrazne zlepšenej diagnostiky. Existuje však aj takzvaná neceliakálna intolerancia lepku, ktorá sa väčšinou prejaví v záťažových obdobiach života a je prechodná, aj módna vlna bezlepkovej diéty, a potom to vyzerá tak, že intoleranciou lepku trpí väčšina populácie.

MUDr. Martin Fuchs

Vyštudoval 3. lekársku fakultu UK. Má atestácie z pediatrie a alergiológie a klinickej imunológie. Pôsobil ako primár na detskom oddelení Fakultnej nemocnice Bulovka, teraz pracuje v súkromnom zariadení Immunoflow. Založil tu ambulanciu alergiológie a klinickej imunológie so zameraním na alergie potravinového pôvodu, ktorú aj vedie. Je členom výboru Českej spoločnosti alergiológie a klinickej imunológie, autorom mnohých prednášok, odborných článkov a monografie Alergia číha v jedle a pití. Je spolupracovníkom iniciatívy 1 000 dní do života, ktorá vzdeláva detských lekárov aj rodičov v oblasti detskej výživy.

Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Vyštudoval Prírodovedeckú fakultu UJEP Brno, vedeckú dizertáciu obhájil na 1. LF UK v Prahe. Na LF UK v Hradci Králové bol menovaný profesorom lekárskej imunológie. Pôsobí ako prednosta Ústavu klinickej imunológie a alergiológie LF UK a FN Hradec Králové. Je členom Vedeckej rady LF UK v Hradci Králové a predsedom Odborovej rady doktorandského študijného programu Lekárska imunológie LF UK v Hradci Králové. Je autorom cenami ovenčených kníh Klinická imunológia a monografie Imunológia človeka. Je autorom alebo spoluautorom stoviek prednášok a publikácií.

MUDr. Ivana Šetinová

Vyštudovala 1. lekársku fakultu Univerzity Karlovej, odbor všeobecné lekárstvo. Má atestácie v odbore pediatrie 1. stupňa a alergiológie a klinickej imunológie. Pôsobila ako odborná lekárka alergiológie a klinickej imunológie a zástupkyňa primára v imunologickom centre Imumed, s.r.o. Teraz pracuje ako vedúca lekárka ambulantnej časti v Centre prevencie a liečby alergií a porúch imunity, Immunia, s.r.o. Je autorkou alebo spoluautorkou niekoľkých odborných textov o potravinových alergiách a intoleranciách.

MUDr. Helena Posová, CSc.

Vyštudovala 1. lekársku fakultu Univerzity Karlovej. Vyučuje medikov na Ústave imunológie a mikrobiológie 1. lekárskej fakulty UK. Pracuje ako primárka v imunologickom laboratóriu Všeobecnej fakultnej nemocnice v Prahe a pôsobí tu aj ako ambulantná imunologička a alergiologička. Zároveň sa venuje klinickému výskumu v laboratóriu, publikuje a prednáša.

Čo spôsobuje tento nárast?

MUDr. Martin Fuchs: Ide o relatívny nárast, PA je 5 % v populácii, aj PI je 5 %. No medzi PI nie je započítaná laktózová intolerancia (LI), ktorej je až 20 % v populácii a celkové štatistiky by vysoko skreslila.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Ide o rýchlu zmenu životných podmienok, keď sme zhruba po troch generáciách stratili kontakt s prírodou, ktorý je vo svojej podstate žiaduci. Naopak, život v súčasných podmienkach neposkytuje dostatok žiaducich podnetov, aby bol náš imunitný systém dobre regulovaný.

MUDr. Ivana Šetinová: PA je komplexná choroba, na ktorej vzniku sa podieľajú interakcie vrodených genetických dispozícií s faktormi vonkajšieho prostredia. A práve vplyvy vonkajšieho prostredia (takzvané vplyvy epigenetické) môžu významne ovplyvniť toleranciu na určitú potravinu. Môžu zapnúť spiace (takzvané vypnuté) gény, ktoré sa následne klinicky prejavia.

Na vonkajších faktoroch sa významne podieľa výživa, ktorej vplyv sa začína už v tehotenstve a akcentuje sa v prvých mesiacoch života. Hovoríme o nutričnom programovaní. Správne načasovanie výživy (takzvané okno imunologickej tolerancie) nie je jediným faktorom.

Skúma sa aj vplyv hyperkalorickej stravy vrátane súvisiacej obezity, vitamínov (najmä vitamínu D), antioxidantov, omega-3 polynasýtených mastných kyselín. Dôležitú úlohu hrá aj črevný mikrobióm (to isté ako črevná mikrobióta, predtým označenie mikroflóra, pozri vyššie, pozn. red.).

Riziko PA stúpa pri pôrodoch ukončených cisárskym rezom, pri ktorých nedochádza u novorodenca ku kontaktu s mikrobiálnou flórou pôrodných ciest matky. Riziko PA klesá s farmárskym spôsobom života. Hovoríme o takzvanej hygienickej hypotéze. Na zvýšenie výskytu, respektíve prevalencie (podiel počtu jedincov trpiacich danou chorobou a počtu všetkých jedincov v sledovanej populácii, pozn. red.) na podiele PA má aj zlepšenie diagnostiky potravinovej alergie a intolerancie.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Nárast potravinových alergií zodpovedá zvyšovaniu celkového počtu alergikov. Potravinová alergia v dojčenskom veku sa označuje za prvý krok takzvaného alergického pochodu, keď sa zhruba u polovice batoliat alergických zvlášť na bielkoviny kravského mlieka objaví do šiestich rokov veku aj nádcha a dýchacie ťažkosti.

Potravinová alergia sa však objavuje počas celého života, môže sa prvýkrát prejaviť aj v oveľa neskoršom veku. Alergia sa považuje za civilizačnú chorobu a jej nárast sa pripisuje hlavne zmene spôsobu života, hovorí sa o takzvanom západnom štýle a znečistenom prostredí. Pri väčšine intolerancií má najväčší vplyv spôsob stravovania, hlavne uponáhľaný životný štýl, alebo ich sprevádzajú rôzne črevné ťažkosti, ako sú zápaly a nádory. Môžu byť aj dôsledkom liečby, najmä ožarovania.

V čom sa líšia potravinové alergie a potravinové intolerancie?

MUDr. Martin Fuchs: Rozdiel je v príčine. PA má príčinu v nadmernej špecifickej imunologickej odpovedi. Pojem „špecifická odpoveď“ je veľmi dôležitý, imunita musí na potravinový antigén, čo je väčšinou bielkovina, špecificky odpovedať − napríklad tvorbou špecifických alergických protilátok alebo aktiváciou špecifických imunokompetentných buniek (rôzne typy bielych krviniek).

Naopak, PI nemá so špecifickou imunitou nič spoločné, dôvody sú viac-menej metabolické, teda porucha trávenia a vstrebávania najmä na úrovni „pokazených“ enzýmov a/alebo pokazených slizničných bariér. Dôsledok však môže byť zhodný, teda napríklad nejaký brušný diskomfort. Preto sa o PA a PI často hovorí dohromady, pritom by sa mali striktne odlišovať. Majú inú diagnostiku, prognózu, riziká a cez zdanlivo podobnú diétu majú často aj úplne inú liečbu.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Medzi týmito patológiami je zásadný rozdiel. Bohužiaľ, často sa nielen u laickej verejnosti zamieňajú. Príčinou potravinovej alergie je alergický zápal, ktorý vyvolá u náchylných osôb expozícia (vystavenie, pozn. red.) alergénov prítomných v potrave.

Intolerancia znamená neznášanlivosť určitej zložky potravy. Patofyziologické mechanizmy sú úplne odlišné od mechanizmov spôsobujúcich potravinovú alergiu. Najčastejšie ide o intoleranciu laktózy (neznášanlivosť surového mlieka) a intoleranciu lepku, ktorá sa prejavuje veľmi rozmanito. Najzávažnejšou formou intolerancie lepku je celiakia.

MUDr. Ivana Šetinová: Medzi PA a PI je zásadný rozdiel. PA vzniká na imunologickom podklade, pri potravinovej intolerancii dochádza k neznášanlivosti potraviny v dôsledku iných, najčastejšie enzymatických, porúch.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Zásadný rozdiel je z pohľadu závažnosti ochorenia. Ak nepočítam celiakiu, považujeme vo všeobecnosti potravinovú intoleranciu za viac alebo menej obťažujúcu poruchu, ktorá však môže byť komplikovaná nedostatkom niektorých živín. U potravinového alergika môže v niektorých prípadoch aj nepatrné množstvo alergénu viesť k anafylaktickému šoku, čo je život ohrozujúci stav. Všeobecne sú alergické prejavy dôsledkom imunologických reakcií na inak pre organizmus neškodný alergén. Intolerancie sú spôsobené poruchou vstrebávania alebo trávenia potravy v čreve.

Akú úlohu hrá pri vzniku potravinovej alergie a intolerancie dedičnosť?

MUDr. Martin Fuchs: Vysokú, napokon ako takmer pri všetkých ochoreniach. Pre PA (no aj astmu, alergickú nádchu, ekzém a iné ochorenia) má genetickú dispozíciu niekoľko desiatok percent populácie − v Európe je dnes okolo 40 % atopikov, teda tých, ktorí sú nositeľmi niektorých génov (už poznáme niekoľko stoviek) možného alergického ochorenia. Dedičnosť je u PA podmienená viac génmi, takže zatiaľ je pre prax diagnosticky nedostupná.

Naopak, niektoré PI majú genetickú podstatu presne definovanú, preto sa dnes dajú aj slušne predpovedať, napríklad práve spomínaná laktózová intolerancia, do istej miery aj gluténová intolerancia (celiakia). Vyšetrenie je však drahé a vyžaduje dobrú interpretáciu, do rúk laikov rozhodne nepatrí.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: V prípade potravinovej alergie je istá malá miera genetickej predispozície. Jednoducho povedané: ak niekto z rodičov touto imunopatológiou trpí, je riziko alergie u dieťaťa väčšie v porovnaní s dieťaťom, ktorého rodičia alergiou netrpia. Toto riziko však nie je výrazne zvýšené. Oproti tomu je intolerancia lepku jednoznačne viazaná na genetickú dispozíciu, konkrétne určité formy molekúl HLA.

MUDr. Ivana Šetinová: Základným mechanizmom podieľajúcimi sa na rozvoji PA je porucha imunitnej tolerancie, najmä zmenená funkcia imunitných buniek. PA je geneticky rôznorodá, čo je príčinou značnej variability klinických príznakov. Bolo opísaných niekoľko desiatok génov, ktoré regulujú navodenie tolerancie k potravinovým bielkovinám.

Riziko vývoja PA sa zvyšuje s pozitívnou rodinnou anamnézou, predovšetkým s výskytom potravinovej alergie v priamom príbuzenstve. Existuje napríklad vysoké riziko prenosu dispozície alergie na arašidy u potomka, ktorého rodič alebo starší súrodenec túto PA má. Bola preukázaná aj súvislosť PA s genetickým defektom epiteliálneho proteínu kože, tzv. filagrínu, ktorý má zásadný vplyv na správnu bariérovú funkciu kože.

U detí s atopickým ekzémom, u ktorých je prítomná táto genetická mutácia, sa zvyšuje pravdepodobnosť potravinovej alergie kvôli ľahšiemu priechodu potravinovej bielkoviny do hlbších vrstiev kože. Tým dochádza k jej kontaktu s imunitnými bunkami, čo vedie k vzniku precitlivenosti na danú potravinu. Hovoríme o vzniku precitlivenosti kožnou cestou, ktorá bola preukázaná napríklad pri alergii na arašidy, vajcia alebo kravské mlieko.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Dedičnosť alergie sa v súčasnosti  intenzívne študuje, no zatiaľ boli vytypované iba gény, ktoré by mohli byť za alergické prejavy zodpovedné. Človeka, ktorý má genetickú predispozíciu stať sa alergikom, označujeme ako atopika.

Atopia má polygénny základ, to znamená, že sa na vývoji alergie uplatňuje viac génov. Genetická predispozícia však nutne neznamená, že sa alergia musí prejaviť aj klinicky, závisí to od rôznych faktorov prostredia. Epidemiologické štúdie však ukazujú, že náchylnosť na vznik alergie je vyššia vedy, ak máme alergického súrodenca (cca 30 %) a, samozrejme, najvyššia je, keď sú alergickí obaja rodičia (cca 50 %).

Pri intolerancii je genetická predispozícia opisovaná pri laktózovej intolerancii, ktorá je oveľa častejšia v mimoeurópskych populáciách. Celiakia sa objavuje len u jedincov s určitým typom takzvaných HLA antigénov. Aj tu však platí, že genetická predispozícia neznamená, že sa ochorenie naozaj rozvinie.

Dá sa PA a PI nejako predchádzať, napríklad správnym jedálnym lístkom v ranom veku?

MUDr. Martin Fuchs: PA sa dá len veľmi ťažko predchádzať, predovšetkým preto, že nie je jasné, u koho prepukne a u koho nie. Riziko PA potomka je síce vyššie u alergických rodičov, ale eliminačné stratégie (diéty tehotných alebo dojčiacich matiek) môžu byť aj kontraproduktívne. Takže zdravá výživa matky aj dieťaťa určite áno, no nie preventívne eliminačné diéty. Dôležité je aj načasovanie nemliečnej výživy, má sa začať od ukončeného štvrtého mesiaca veku dieťaťa, optimálne je, keď je v tom čase plne dojčené.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Každé dieťa by malo byť dojčené materským mliekom dostatočne dlho. Dojčenie predstavuje jasný protektívny prvok, ktorý bráni rozvoju imunopatológií.

Dojčenému dieťaťu však musí byť v presnom intervale, nie však skôr ako pred ukončeným štvrtým mesiacom a nie neskôr ako po ukončenom šiestom mesiaci, zaradená pevná strava, ktorá postupne obsahuje všetky zložky potravy. V tomto období sa totiž otvára takzvané tolerizačné okno, keď sa v slizničnom a systémovom imunitnom systéme nastavuje sieť homeostatických regulácií, ktoré zaistia toleranciu zložiek potravy v dospelosti.

MUDr. Ivana Šetinová: Vzhľadom na to, že na epigenetických faktoroch sa významne podieľa výživa, je dôležité správne načasovanie zavádzania príkrmov u dojčiat v čase takzvaného okna imunologickej tolerancie medzi štvrtým až šiestym mesiacom veku dieťaťa. Významnú preventívnu úlohu zohráva aj dĺžka dojčenia. Ochranný vplyv má dojčenie aspoň do šiesteho mesiaca veku dieťaťa.


MUDr. Helena Posová, CSc.: Správny jedálny lístok v ranom veku je nesmierne dôležitý. V určitom období bola snaha čo najviac odďaľovať zaraďovanie inej ako mliečnej stravy do jedálneho lístka dojčaťa, no ukázalo sa, že to skôr vedie k nárastu alergií a hlavne celiakie, a preto sa odporúčania postupne revidovali.

Pri lepku sa teraz odporúča zaradiť ho po dokončenom štvrtom mesiaci veku, no najdlhšie do dokončenia šiesteho mesiaca veku dieťaťa. Ostatné potraviny sa postupne pridávajú aj v tomto období, ideálne je, ak mamička v tomto období dojčí. Ak sa objavia reakcie, väčšinou kožné, je potrebné potravinu z jedálneho lístka na niekoľko mesiacov vylúčiť. To platí aj pre také prípady, keď k reakcii dôjde pri plnom dojčení. Vtedy by mala mamička potravinu vylúčiť z jedálneho lístka (veľmi často je to kravské mlieko, keď je najčastejšie postihnutý tráviaci trakt) a podávať dieťaťu túto potravinu neskôr. Takúto situáciu, aj opätovné zaradenie potraviny je nutné konzultovať s lekárom.

Ako sa PA a PI prejavujú a čo máme robiť, keď človek spozoruje na sebe príznaky jedného alebo druhého?

MUDr. Martin Fuchs: K prejavom PA patrí postihnutie tráviaceho traktu (napr. nevoľnosť, vracanie, bolesti, kŕče, hnačky, patologická stolica vrátane hlienu a krvi a i.), postihnutie pokožky (ekzém, žihľavka) aj respiračného traktu (kašeľ, nádcha, astmatická dýchavičnosť a i.). U detí nie sú výnimkou neprospievanie, málokrvnosť aj ďalšie menej špecifické príznaky.

PI sa väčšinou prejavuje postihnutím tráviaceho traktu v popredí s rozmanitým brušným diskomfortom. Ťažkosti mimo čreva sú známejšie napríklad pri celiakii.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Príznaky potravinových alergií a intolerancií sú veľmi rozmanité a nedajú sa jednoducho opísať. Každý má možnosť vyhľadať lekársku starostlivosť. Prvú líniu predstavujú praktickí lekári a pediatri, ktorí následne indikujú vyšetrenie u špecialistov, najčastejšie alergiológov, kožných lekárov alebo gastroenterológov.

MUDr. Ivana Šetinová: PA môže mať viacero rôznych prejavov, ktoré sa môžu navzájom aj úplne ľubovoľne kombinovať. Ak sa príznaky obmedzia len na miesto tela, ktoré prišlo s potravinou do kontaktu, hovoríme o lokalizovaných prejavoch. Tieto príznaky patria k tým ľahším a väčšinou aj menej nebezpečným. Odhalenie vzťahu medzi potravinou a udávanými ťažkosťami zvyčajne nebýva problém. Najtypickejším príkladom je takzvaný orálny alergický syndróm (OAS). Konzumácia potraviny je sprevádzaná svrbením až pálením, niekedy aj opuchmi sliznice v ústnej dutine. Lokalizované prejavy sa môžu objaviť aj po kontakte potraviny s kožou.

Závažnejšie a pre zdravie nebezpečnejšie sú alergické príznaky celkové, generalizované. Majú najčastejšie (až v 80 %) podobu rozsiahlych kožných príznakov, ako napríklad začervenanie, svrbenie kože, výsev žihľavky. Môžu byť sprevádzané aj opuchmi. Skoré alergické prejavy sa začínajú bezprostredne po konzumácii potraviny, maximálne do 2 hodín.

Súčasťou komplexnejších a závažnejších alergických reakcií na potraviny sú príznaky súvisiace s dýchacím ústrojenstvom − vodnatý výtok z nosa, svrbenie očí s opuchmi očných viečok, rizikový je opuch v oblasti hrtana. K ďalším závažným príznakom patrí astmatický záchvat. Môžu sa vyskytovať tráviace ťažkosti − vracanie, kŕče, hnačka. Tie sú už súčasťou celkovej alergickej reakcie s rizikom rozvoja najzávažnejšej klinickej formy potravinovej alergie, takzvanej anafylaktickej reakcie.

Nástup tejto systémovej reakcie býva náhly, niekedy až prudký, a rozvinie sa typicky v priebehu niekoľkých minút. Okrem vyššie uvedených príznakov sa nakoniec pridávajú aj príznaky obehové − búšenie srdca, poruchy srdcového rytmu, pokles krvného tlaku sprevádzaný poruchami prekrvenia (bledosť) a poruchami vedomia (zmätenosť, úzkosť, mdloba, až bezvedomie).

Príznaky potravinovej alergie môžu byť aj iného imunologického typu, ako je skorá reakcia. Hovoríme o oddialenom type precitlivenosti. Oddialené reakcie nastupujú oneskorene, viac ako dve hodiny po konzumácii potraviny. Môžu sem patriť ťažkosti spojené s prehĺtaním, pálením záhy, prejavy gastroezofageálneho reflexu alebo rôzne typy tráviaceho diskomfortu. K príznakom oneskorenej PA patria aj prejavy atopického ekzému.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Potravinové intolerancie sa prejavujú rôznymi tráviacimi ťažkosťami, medzi ktoré patrí hlavne nadúvanie a hnačky. Ak sú problémy intenzívne, je nutné vyhľadať lekára hlavne kvôli vylúčeniu celiakie.

Prejavy potravinovej alergie sa líšia u dojčiat a batoliat, prejavujú sa najčastejšie na koži (atopický ekzém) a vo forme vracania, hnačky alebo hlienu a krvi v stolici. Pokiaľ ide len o drobné a prechodné kožné prejavy s jasnou vyvolávajúcou príčinou (potravinou), treba potravinu vylúčiť a ďalší postup konzultovať s lekárom pri pravidelnej návšteve.

Pri črevných a pretrvávajúcich kožných problémoch je nutné zavčas konzultovať s detským lekárom a zvážiť aj alergiologické vyšetrenie, pretože správne riešená potravinová alergia v dojčenskom veku nemusí vždy pokračovať do dospelosti. U starších detí a hlavne u dospelých sa stretávame aj s kožnými a tráviacimi prejavmi, ale aj rôznymi opuchmi a svrbením v ústnej dutine. Vtedy to treba konzultovať s lekárom, pretože musíme odhaliť alergén, ktorému by sme sa mali vyhnúť, a konzultovať aj čo robiť, keby došlo k opuchu dýchacích ciest alebo celkovej reakcii, anafylaktickému šoku.


Ktorá z potravinových alergií a intolerancií má najvážnejšie prejavy a dôsledky?

MUDr. Martin Fuchs: PA môže vyústiť až do šokového stavu − anafylaktickej reakcii. Spúšťačom môžu byť prekvapujúco aj základné potraviny (mlieko, vajcia). Rýchla, život ohrozujúca anafylaxia je známejšia napríklad z orechov, rýb a kôrovcov.

Pri PI sú dôsledkom celoživotné diéty a môžu tak významne ovplyvniť kvalitu života, hoci ich porušenie − na rozdiel od niektorých PA − život neohrozí.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Je ťažké vybrať najzávažnejšie. Potravinové alergie, napríklad na arašidy, ale aj na iné zložky potravy, môžu viesť k rozvoju anafylaxie, ktorá môže človeka dokonca usmrtiť v priebehu niekoľkých minút. Zákerná je intolerancia lepku, ktorá má veľmi pestré príznaky, ktoré na prvý pohľad nemusia viesť k podozreniu na celiakiu. Máme však vysokošpecifické laboratórne testy, ktorými sa dá intolerancia lepku preukázať.

MUDr. Ivana Šetinová: Najzávažnejšou klinickou formou potravinovej alergie je celková alergická reakcia s prejavmi anafylaktického šoku, ktorý ohrozuje pacienta priamo na živote. Tieto celkové alergické reakcie spôsobujú potravinové bielkoviny stabilné, vysokoodolné protivareniu a enzymatickému tráveniu. Ide najčastejšie o bielkoviny orechov, semien a rýb.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Najvážnejším prejavom je anafylaktický šok, teda celková reakcia organizmu, pri ktorej môže dôjsť ku kolapsovému stavu, dýchacím ťažkostiam a zástave srdca. U dospelých tento stav vyvolajú najčastejšie orechy (hlavne arašidy), ryby morské aj sladkovodné, kôrovce (napríklad krevety) a mäkkýše (napríklad ustrice).

Tento závažný stav môžu vyvolať aj rôzne semienka (mak, sezam), ale aj iné potraviny. Tu je problém v tom, že na vyvolanie takéhoto život ohrozujúceho stavu stačí naozaj minimálne množstvo alergénu. Alergik na mak si určite nekúpi makový koláč, ale na reakciu stačí aj stratené makové zrnko v rožku. Aj u dojčiat sa môžeme stretnúť s týmto závažným stavom.

Čo sa deje vtedy, ak lekár alergiu alebo potravinovú intoleranciu diagnostikuje; dá sa jedno alebo druhé liečiť alebo dokonca vyliečiť?

MUDr. Martin Fuchs: Liečiť sa dajú, liečiť sa v mnohých prípadoch aj musia. Vyliečiť sa skoro nikdy nedajú (veď ide o genetické ochorenia), no dostať ich takzvane pod kontrolu − to áno. Platí to tak pre PA, ako aj pre PI.

Zásadná je diéta, respektíve vysadenie príčiny: pri PA príčinnej bielkoviny (napríklad mliečneho kazeínu, vaječného ovomukoidu, broskyňového lipid transfer proteínu, strukovinového legumínu), pri PI treba vylúčiť ťažko stráviteľný alebo nestráviteľný substrát (napríklad mliečny cukor, lepok, ovocnú fruktózu, histamín a iné biogénne amíny).

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Najúčinnejším spôsobom je eliminácia zložky potravy z jedálneho lístka, voči ktorej je človek alergický alebo intolerantný. Ak citlivý človek nie je týmto zložkám vystavený, nemôže dôjsť ku klinickým prejavom alergie alebo intolerancie.

MUDr. Ivana Šetinová: Základnou liečbou potravinovej alergie je dôsledné vylúčenie danej potraviny z jedálneho lístka pacienta. Pacient, ktorý je ohrozený závažnou potravinovou alergickou reakciou, musí byť vybavený pohotovostným balíčkom vrátane adrenalínového pera s návodom na jeho použitie. Musí byť poučený a zacvičený aj v jeho aplikácii.

Zatiaľ je vo fáze klinických štúdií snaha aktívne ovplyvniť navodenie orálnej tolerancie, teda navodiť taký stav imunitného systému, ktorý neodpovedá na danú potravinu takzvanou orálnou imunoterapiou. Princípom je podávanie malých vzostupných dávok potravinovej bielkoviny v určených časových intervaloch s cieľom navodiť taký stav, keď imunitný systém prestane na podávané dávky reagovať neprimerane. Vzhľadom na vysoké riziko nežiaducich reakcií je táto forma liečby zatiaľ len vo fáze klinických štúdií a u nás sa doteraz nevykonáva.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Potravinové intolerancie všeobecne bývajú vyvolané rôznymi poruchami tráviaceho traktu, napríklad zápalom alebo nádorom alebo aj psychickými poruchami. Tu po odstránení príčiny dôjde k vymiznutiu ťažkostí. To práve neplatí pre celiakiu, kde aj po vymiznutí ťažkostí sa musí pokračovať v bezlepkovej diéte.

Pri potravinových alergiách malých detí je pri prísnom dodržiavaní eliminačnej diéty určitá nádej na úplné vymiznutie alergických ťažkostí v neskoršom veku. U dospelých je väčšinou nutné vyradiť potravinu z jedálneho lístka, zvyčajne neprekážajú tepelne upravené potraviny (alergik na jablká môže jablkovú štrúdľu). Lieky (antihistaminiká) môžu tlmiť ťažkosti a sú spolu s adrenalínovým perom dôležité hlavne pre prevenciu rozvoja celkovej reakcie.

Spomínate orechy ako častý alergén. Aké má táto neznášanlivosť, prípadne alergia na ne, prejavy a na čo si máme pri nej dávať pozor? Napríklad aj mnohé výrobky, ktoré neobsahujú orechy, uvádzajú na obale upozornenie, že výrobok môže obsahovať stopy orechov…

MUDr. Martin Fuchs: pri orechoch pôjde vždy o PA. Orechy a príbuzné semená obsahujú päť až šesť veľmi rizikových bielkovín, ktoré majú potenciál spustiť celkovú alergickú reakciu. Napríklad arašidový konglutín je rizikom až pre 1 % európskej populácie a pre zlomok dokonca rizikom život ohrozujúcim.


Pre tento zlomok (u nás len desiatky pacientov v celej republike) populácie je údaj „môže obsahovať stopy orechov“ záväzný, hoci nemusí byť pravdivý. Výrobcovia sa týmto označením „kryjú“, orechy (arašidy) síce do produktu cielene nedávajú, ale s arašidmi v prevádzke inak pracujú. Týmto spôsobom sa môžu do produktu dostať stopy alergénu − napríklad stopou pre lepok je podľa Štátnej poľnohospodárskej a potravinárskej inšpekcie maximálne 50 mg na 1 kilogram produktu. Pri orechoch je to podobné. Existujú aj pacienti, ktorí reagujú anafylaxiou aj na obyčajné miligramy, hoci ich naozaj nie je veľa.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Škrupinové orechy, ale aj iné potraviny, napríklad už spomínané arašidy, môžu dokonca v stopových množstvách spôsobiť závažné zdravotné ťažkosti. Zo zákona musí byť na všetkých potravinách, prípadne výrobkoch, uvedené zloženie s upozornením na prítomnosť alergénu. Každý pacient, ktorý má preukázanú alergiu, sa musí potravinám a výrobkom obsahujúcim daný alergén úplne vyhnúť.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Alergia na orechy je naozaj veľmi častá a patrí k tým nebezpečným, vyvolávajúcim celkovú reakciu. Najčastejšie reagujeme na arašidy, ale reakciu môžu vyvolať všetky typy. K alergickej reakcii stačí aj stopové množstvo, preto by sme upozornenie na obaloch mali brať vážne. Alergia má aj tendenciu rozširovať sa, to znamená, že ak reagujeme na jeden typ orechov, veľmi často časom zareagujeme aj na iné typy.

Veľmi diskutovanou témou je aj alergia na lepok alebo jeho neznášanlivosť, respektíve fakt, že ho vyraďujú z jedálneho lístka aj ľudia, ktorí ho normálne tolerujú. Ako sa pozeráte na vyraďovanie lepku zo stravy, ak ľudia netrpia jeho neznášanlivosťou?

MUDr. Martin Fuchs: PA na lepok trpí 1 % populácie, PI na lepok (teda celiakiu) trpí tiež 1 % populácie. Neceliakálna lepková (pšeničná) senzitivita je asi do 5 % populácie (táto diagnóza nie je oficiálne uznaná, pripúšťa sa však aj v odborných kruhoch). Takže tých, ktorí môžu z bezlepkovej diéty (BLD) mať prospech, nebude u nás viac ako 5 %. No percento ľudí s bezlepkovou diétou je pritom až 20 %! Kde sa stala chyba?

Zodpovedné sú sociálne siete, ľudský strach, katastrofálne stravovacie zlozvyky, návyky aj stereotypy nastavené dvadsiatym storočím, a s tým súvisiaci nárast ťažkostí typu „dráždivé hrubé črevo“, ale aj nedôslednosť nás lekárov, ku ktorým sa pacient často ani nedostane.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Tu je ľahká pomoc. Pri podozrení na neznášanlivosť lepku (gliadínu) sa môže odobrať krv a nechá sa stanoviť prítomnosť autoprotilátok proti tkanivovej transglutamináze (anti TTG). Ak je výsledok pozitívny, človek s veľkou istotou lepok neznáša. Diagnózu definitívne určí gastroenterológ.

Človek s intoleranciou lepku musí dodržiavať takzvanú bezlepkovú diétu a úplne sa vyvarovať kontaktu s lepkom v potrave. Opäť poslúži informácia na obaloch. Ak je výsledok tohto testu negatívny, lepok pre neho nepredstavuje žiadne riziko.

Vylúčenie lepku z potravy významne negatívne ovplyvní naše stravovacie možnosti. Pokiaľ neexistuje objektívny dôkaz celiakie, bezlepková diéta môže človeku aj škodiť.

MUDr. Ivana Šetinová: Bezlepková diéta je nutná u ľudí, u ktorých bola diagnostikovaná celiakia alebo alergia na pšeničnú múku. Diéta vedie k vymiznutiu klinických ťažkostí a zabraňuje vzniku nebezpečných komplikácií. Prechodné diétne opatrenie má efekt na klinické ťažkosti aj u pacientov s podozrením na neceliatickú citlivosť na lepok.

Lepok zo svojho jedálneho lístka však vyraďujú aj tí, ktorí nemajú ani celiakiu, ani intoleranciu  lepku. Americká dietetická spoločnosť varuje, že bezlepková diéta spôsobuje nedostatok potrebných vitamínov a minerálov, ako sú vitamín B12, vápnik, železo, zinok, horčík a predovšetkým nedostatok vlákniny. Vysoké percento karbohydrátov v diéte môže spôsobiť aj prejavy dráždivého čreva. Bezlepková diéta vedie aj k vyššiemu kalorickému príjmu.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Vyradenie lepku z jedálneho lístka nepovažujem za takú nebezpečnú ako iné dobrovoľné diétne obmedzenia. Pacienti s celiakiou na bezlepkovej diéte nutrične nijako významne netrpia nedostatkom. U nich je celoživotná diéta nutná a musia sledovať aj stopové množstvá lepku, ktorý môže byť aj v zmrzline.

Ak sa však niekto rozhodne pre bezlepkovú diétu z dôvodov nejakých tráviacich ťažkostí a diéta mu pomôže, je pokojne možné, že ide o pacienta s nepoznanou celiakiou. Tu je potrebné upozorniť, že testy na celiakiu, ak držíme diétu, sú negatívne ešte niekoľko mesiacov po ukončení diéty.

V posledných rokoch sa v reštauráciách objavuje pri podávaných jedlách zoznam alergénov. Dá sa na toto opatrenie spoľahnúť?

MUDr. Martin Fuchs: Nič iné nám nezostáva. Pod „kožu“ reštaurácií, školských jedální a podobne sa nariadenie EÚ (č. 1169/2011 z 25. októbra 2011, o poskytovaní informácií o potravinách spotrebiteľom) dostáva len veľmi pomaly. Toto nariadenie, platí pre 14 základných alergénov a je bezpochyby správne, dodržiavanie (respektíve pochopenie zmyslu aj princípu) je však o ľudskom faktore.

Pravda je, že ten zlomok populácie reagujúci na miligramy potravinového alergénu do systému verejného stravovania radšej nechodí. Pre ostatných s PA (drvivá väčšina) aj PI (najmä pre celiatikov a netolerantných na laktózu) sú údaje na jedálnom lístku povedzme realite zodpovedajúce, a tým postačujúce.

prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.: Toto opatrenie je dané zákonom. Môžeme sa naň spoľahnúť. Ak by tomu tak nebolo, poskytovateľ služieb môže byť značne postihnutý.

MUDr. Ivana Šetinová: Dodržiavanie nariadenia Európskej únie č. 1169/2011, o poskytovaní informácií o potravinách spotrebiteľom, je povinnosťou konečného výrobcu, prevádzkovateľa a poskytovateľa potravín balených aj nebalených. Informačná povinnosť sa vzťahuje na 14 potravinových alergénov, ktoré sú podľa EÚ najčastejšou príčinou alergických reakcií. Tieto pravidlá platia aj pre pokrmy ponúkané v reštauráciách, jedálňach a iných stravovacích zariadeniach. Za tieto údaje prevádzkovateľ zodpovedá, údaje nesmú zavádzať spotrebiteľa. Pravidlá pre poskytnutie povinných údajov sú ustanovená legislatívne a musia byť správne.

MUDr. Helena Posová, CSc.: Myslím, že úplne nie. Už som zažila, že v zozname nebol alergén, ktorý v jedle evidentne bol. Navyše, na vyvolanie alergickej reakcie stačí naozaj stopové množstvo, ktoré sa do jedla dostane nechtiac, kontamináciou. Páči sa mi upozornenie v našej „toastárni“, že ich bezlepkový chlieb sa pečie v pekárni, kde sa pečie aj chlieb s lepkom.


Prihlásiť