Čo je rovnováha?
To je veľmi zložitá otázka. Na rovnováhu sa môžeme pozerať z hľadiska fungovania organizmu: musíme chodiť po dvoch v nejakom gravitačnom poli, udržať sa vo vzpriamenom postoji a robiť určité činnosti – a na to potrebujeme rovnováhu. V rámci vnímania rovnováhy potrebujeme vnímať svoju orientáciu v priestore – či sme dole hlavou, horizontálne, vertikálne, ako sa pohybujeme, či sme na pevnej alebo pohybujúcej sa podložke, orientujeme sa zrakom v okolí. Na realizáciu týchto úloh sa vyvinula veľmi komplexná funkcia mozgu, ktorý na jej plnenie spája signály z celého radu zmyslov.
Máme teda jedno centrum rovnováhy, ktoré je umiestnené v mozgu?
Hovoríme o zmysle rovnováhy. Nadnesene povedané: rovnováha je šiesty zmysel, o ktorom Aristoteles nevedel. A je najdôležitejší, pretože nám umožňuje fungovanie vo svete – sme zvyknutí chodiť po dvoch, orientovať sa, jazdiť autom, prechádzať zákruty, behať. Beh je z hľadiska rovnováhy jednoduchší. Keď mostík cez potok prebehnete, fungujú motorické automatizmy, ktoré udržujú stabilitu, lenže keď spomalíte, ste závislí od rovnovážneho aparátu oveľa viac. Pacienti, ktorým prestane fungovať rovnovážny aparát v oblasti vnútorného ucha, nie sú schopní udržiavať rovnováhu, majú závraty, tackajú sa, je im zle, no v experimente sa preukázalo, že môžu bežať relatívne rovno.
Ktoré orgány sa podieľajú na udržaní rovnováhy?
Zmysel rovnováhy v mozgu vytvára súhra informácií, ktoré mozog získava z vnútorného ucha, kde sú receptory zrýchlenia, spomalenia, smeru či gravitácie. Informácie zo zraku, z celého tela, z chrbtice, z kĺbov a svalov. Ide o multisenzorický systém. Mozog sleduje určitú rovnováhu hlavy na krku vo vzťahu k telu, a to všetko vo vzťahu k priestoru; musí reagovať, keď sa otáčate, rozhliadnete sa, predkloníte, zakloníte, …
Keď sa na to pozrieme inak, udržiavanie rovnováhy veľmi závisí od veku, pretože s vekom sa spomaľujú procesy v organizme a napríklad nad 80 rokov veku má nejaké problémy s rovnováhou asi 50 % ľudí v populácii. Z hľadiska udržiavania rovnováhy sa prvé zmeny začínajú objavovať už okolo 42. roku veku – začíname chodiť trochu inak a máme mierne spomalenejšie reflexy, neznamená to však automaticky zlú rovnováhu.
doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc.
Významný neurológ, vysokoškolský pedagóg a uznávaný odborník je čestným členom Neurologickej spoločnosti ČLS JEP a predsedom sekcie vestibulárnej neurológie. Patrí k zakladateľom neurootologického centra 1. a 2. LF UK a FN Motol a Homolka, ktoré od jeho založenia v 80. rokoch 20. storočia viedol a dodnes je jeho súčasťou. Špecializuje sa na závraty a poruchy rovnováhy. Je členom mnohých medzinárodných odborných organizácií. V ČR založil tradíciu neurootologických kurzov pre lekárov všetkých odborov. Miluje hory a turistiku.
Keď sa mi na rozhľadni roztrasú kolená, súvisí to s pocitom rovnováhy?
To je klasický fyziologický výškový závrat a niekto si ho zamieňa za pocit strachu z výšok, ktorý však v jeho dôsledku môže vzniknúť. Keď na rozhľadňu idete výťahom alebo stúpate vnútorným schodiskom, ste v uzavretom priestore. Hore sa rozhliadnete, máte inú perspektívu, zmenené hĺbkové videnie a musíte celý systém prekalibrovať. Keď leziete po skalách, ovplyvní to motoriku. Na okraji priepasti automaticky spomalíte, čo je spôsobené nastavením rovnovážnych aparátov a ich vplyvom na motoriku.
Ďalším typickým fyziologickým závratom sú kinetózy v aute, keď si dieťa číta, hrá sa alebo sleduje film. Dochádza ku konfliktu dvoch základných vstupov – vestibulárny aparát informuje mozog o pohybe, zrak informuje o statickom stave. Aktivujú sa základné reflexné obranné mechanizmy, teda nevoľnosť a zvracanie.
Aké sú ďalšie druhy porúch rovnováhy?
Existujú dva základné typy porúch. Prvým sú závraty, keď systém prestane fungovať, dôjde k výraznej asymetrii v jednotlivých vstupoch a človek má pocit, že sa všetko točí. Druhým typom ťažkostí sú poruchy rovnováhy: bez toho, aby ste mali pocit, že sa točíte, máte problém udržať rovnováhu v stoji a pri chôdzi.
S ktorými ochoreniami môže súvisieť porucha rovnováhy?
S ochoreniami súvisia nevestibulárne závraty, vznikajúce pri kolísaní krvného tlaku, predkolapsových stavoch, arytmii, rôznych interných ochoreniach, poruchách metabolizmu a tiež pri neurologických ochoreniach. Ide o poruchy, ktoré nie sú priamo spôsobené postihnutím rovnovážneho aparátu. Napríklad pacienti s diabetickou polyneuropatiou majú problém udržiavať rovnováhu v stoji, najmä keď stratia zrakovú kontrolu.
Existujú poruchy rovnováhy vyvolané postihnutím vnútorného ucha, napríklad BPPV. To je benigné paroxyzmálne polohové vertigo. V rovnovážnom aparáte vnútorného ucha sú dva typy senzorov – akcelerometre, polkruhovité chodbičky, ktoré detegujú zrýchlenie a spomalenie v rovine každého kanálika a plochy, ktoré obsahujú vápenaté kryštáliky detegujúce gravitáciu. Tieto kryštáliky sa niekedy uvoľnia, napadajú do polkruhového kanálika a zmenia jeho fyzikálne zameranie, potom začne detegovať gravitáciu. V ľahu a pri určitej polohe hlavy mozog dostane informáciu, že sa otáča v rovine tohto kanálika a reaguje na to – človeku cíti nevoľnosť, krúti sa mu hlava. Do jednej minúty sa kryštáliky usadia a ťažkosti zmiznú. Ľudia si mylne interpretujú situáciu ako problém krčnej chrbtice. Pritom je to problém, ktorý sa dá veľmi elegantne odstrániť. Položíte sa, špecialista vám drží hlavu a presným sledom pohybov kryštáliky z postihnutého kanálika odstráni. Musí to však skutočne robiť odborník.
Môže tiež dôjsť k postihnutiu funkcie jednej časti rovnovážneho systému alebo nervu, ktorý vedie informácie do mozgu, napr. pri vírusovej infekcii. Častou príčinou sú herpetické vírusy. Toto všetko sa týka vestibulárnej periférie.
Veľká skupina ochorení so závratmi je vyvolaná život ohrozujúcimi chorobami. Na prvom mieste sú to cievne mozgové príhody. Rovnovážne centrá spracovávajú informácie potrebné na udržanie rovnováhy a do procesu spracovania týchto informácií sú zapojené ďalšie oblasti mozgu. Od mozgového kmeňa až po mozgovú kôru. Problém v každej z nich môže vyvolať závrat. Mnoho cievnych mozgových príhod sa prejavuje práve akútnymi závratmi.
Opomínaná a veľmi častá je vestibulárna migréna, spočívajúca väčšinou v záchvate závratov. Môže byť spojená s bolesťou hlavy, alebo sa to môže striedať.
Závraty spôsobujú aj nádory, Meniérova choroba (ochorenie vnútorného ucha) alebo v súčasnosti stále častejšie diagnostikované geneticky podmienené ochorenia, napríklad spinocerebelárne ataxie.
Môžu byť príčinou aj psychické poruchy?
Objektívny pocit nestability je súčasťou mnohých psychiatrických diagnóz. Psychika je pre udržiavanie rovnováhy veľmi dôležitá. Je dôležitá aj pre kompenzáciu porúch. Spomenul by som perzistujúce percepčno-posturálne vertigo, ktoré sa vyskytuje u pacientov so sklonom k úzkostným reakciám. Je to stav, keď sa mozog, väčšinou postihnutý závratmi, nedokáže zadaptovať naspäť do normálneho stavu a funguje stále ako v akútnej fáze ochorenia. Nie je to primárne psychiatrické ochorenie, väčšinou nadväzuje na postihnutie rovnovážneho aparátu a pacientovi možno pomôcť psychofarmakami alebo rehabilitáciou.
Akú úlohu hrá pri liečbe rovnováhy psychika?
Keď máte záchvat závratu, stratíte orientáciu v okolitom svete, stratíte schopnosť udržiavať rovnováhu pri chôdzi, máte tendenciu padať. Začnete sa báť. Neviete, kedy záchvat príde. Vyšetrenie nemusí odhaliť žiadnu patológiu, keď sa urobí v bezproblémovom období. Preto je nutné s pacientmi rozobrať, čo sa deje, ako a kedy, pretože určiť diagnózu nie je niekedy jednoduché. Neodradiť ich, nesklamať ich. Pacient potrebuje minimálne základné vyšetrenie a prebratie ťažkostí. Psychická podpora je zásadnou súčasťou liečby.
Aký vplyv na poruchy rovnováhy má vek, pohlavie či zemepisná poloha?
Problémy s rovnováhou majú častejšie ženy. Typickým pacientom s BPPV je napríklad žena po klimaktériu z našich zemepisných šírok. Uvažuje sa, že to môže súvisieť s genetickým variantom citlivosti alebo receptora pre vitamín D. Faktorov môže byť viac a výskumy zatiaľ nič konkrétne neukázali. Možno je to iba tým, že máme vyvinuté zdravotníctvo a viac diagnostikujeme. Niektoré geneticky podmienené problémy s rovnováhou sa vyskytujú v určitých oblastiach viac, lenže to už je zložitejší problém.
Prečo sa nám krúti hlava pri zablokovanej krčnej chrbtici alebo keď máme nové okuliare?
Nové okuliare menia vstup zrakovej informácie alebo hĺbkové videnie, o tom sme si už niečo povedali. Túto zmenu zrakovej informácie vníma veľa ľudí ako nestabilitu.
Akútny závrat, keď sa vám krúti hlava a cítite nevoľnosť, rozhodne nemôže byť vyvolaný krčnou chrbticou. Vzťah je opačný – rovnovážny aparát ovplyvňuje tonus krčných svalov. Keď máte asymetriu funkcie, napr. po zápale, opakovane sa vám kvôli priestorovým informáciám prichádzajúcim do mozgu bude blokovať krčná chrbtica a môžete mať pocity spôsobené asymetrickou funkciou senzorov.
Aké lieky môžu vyvolať pocity závratu?
Takých je mnoho – hypotenzíva, psychofarmaká, antiepileptiká, … Všetky hypnotiká zhoršujú funkciu mozgu. Veľká populačná štúdia v USA spojená s poruchami rovnováhy viazanými na vek zistila, že 30 % pádov v starobe súvisí a koreluje s množstvom liekov, ktoré ľudia užívajú. Užívanie veľkého množstva liekov naraz je rizikovým faktorom samo osebe.
Ako pôsobí na rovnováhu alkohol?
Pri opití alkohol dočasne vyradí mozoček, teda centrum koordinácie dôležité pre udržiavanie rovnováhy. Z toho sa ešte dá vyspať. Dlhodobé pitie alkoholu však spolu s nedostatkom vitamínov už postihuje rovnovážne centrá a poruchy rovnováhy môžu viesť až k život ohrozujúcemu stavu s postihnutím mozgového kmeňa.
Ako vyzerá bežný život človeka s poruchou rovnováhy?
Ak vypadne funkcia jedného rovnovážneho aparátu, počas týždňov až mesiacov sa človek úplne skompenzuje. Poruchu vníma v situácii, keď urobí rýchly pohyb, pretože mozog nezareaguje dostatočne dobre. V podstate to nijako zvlášť neobmedzuje jeho bežné fungovanie. Pacienti s obojstranným výpadkom funkcie rovnovážneho aparátu netrpia závratmi, pretože tam nedochádza k nerovnováhe. Sťažujú sa na rozmazanie zraku pri rýchlom pohybe, pretože základnou funkciou spojenia vestibulárneho a okohybného systému je vestibulookulárny reflex, ktorý udržiava pohľad a umožňuje dynamickú zrakovú ostrosť. Takže sa vám napríklad pri chôdzi alebo behu všetko nerozmazáva. Takýto pacient horšie udržiava rovnováhu pri chôdzi, pretože stráca informácie a keď ide rýchlo, rozmaže sa mu zrakové okolie. Problémy môžu mať títo pacienti aj pri šoférovaní. V poslednom čase sa skúšajú vestibulárne protézy, keď sa do oblasti vnútorného ucha voperuje elektróda spojená s gyroskopom na hlave a zabezpečuje to ostré videnie a stabilitu. Gyroskop meria a udržiava priestorovú orientáciu a uhlovú rýchlosť objektu.
U pacientov so záchvatovými závratmi záleží na ochorení a frekvencii záchvatov. Niekedy je obmedzenie značné. Keď nefunguje dobre jeden zo senzorických vstupov a nejakým spôsobom zmeníte ďalší vstup, napríklad zhasnete svetlo, mozog sa musí spoľahnúť iba na jeden z troch zmyslov. A to je zlé.
Čo má človek urobiť, keď sa mu začne točiť hlava?
Pri akomkoľvek závrate je človek ohrozený pádom a nemal by sa ho pokúšať rozchodiť. Akútne vzniknutý závrat, neustupujúci a s výrazným vegetatívnym sprievodom, je bez ohľadu na vek stav, ktorý musí urgentne posúdiť lekár. Môže byť totiž prejavom mozgovej príhody – najlepšie je zavolať záchranku. Vyškolený lekár rozlíši nezávažný závrat od nebezpečného. Pacient sám to nepozná.
Ak ide o záchvatovitý závrat, ktorý odznie bez ďalších problémov, vyhľadal by som v rozumnom čase lekársku pomoc alebo vyšetrenie. Začnite u praktického lekára, pretože pozná vašu anamnézu, metabolizmus a mohol by sa lepšie orientovať v možných príčinách. Ak to bude potrebné, nasmeruje vás k špecialistovi.
Ako sa poruchy rovnováhy diagnostikujú?
Klinické vyšetrenie dokáže posúdiť funkciu vestibulárneho aparátu, niečo možno zistiť z vyšetrenia očných pohybov. Súčasťou by malo byť neurologické vyšetrenie, pretože nestabilita môže byť podmienená neuropatiou. Keď súčasne so závratom človek prestane počuť, má zaľahnuté ucho, je nevyhnutný otorinolaryngológ.
Robíme laboratórne vyšetrenia rovnovážneho aparátu, ktoré sú dvojité. Vyšetrujeme stabilitu – postavíte sa na plošinu, ktorá sníma tlak z chodidiel a meria, ako stabilne stojíte pri otvorených aj zatvorených očiach na penovej podložke. Potom sa musia vyšetriť oči, vestibulookulárny reflex, ktorý stabilizuje pohľad pri prudkom pohybe hlavy testom head impulse test (video-HIT). Používame na to špeciálne okuliare. Zlatým štandardom je vypláchnutie ucha vodou s teplotou 30 alebo 44 °C s meraním kalorickej vestibulárnej reakcie. Teplota spôsobí, že sa vám točí hlava a očné zášklby zodpovedajú stupňu podráždenia.
Ako lekár rozlíši jednotlivé typy porúch?
Zhodnotí všetky údaje z anamnézy a z vyšetrenia. Je to komplexný proces, z ktorého získame klinický obraz postihnutia – môže to byť v periférii, napríklad vo vnútornom uchu, alebo oveľa zložitejší centrálny problém.
Keď niekto trpí záchvatmi závratov, je dobré, aby mu v takom okamihu niekto natočil mobilom oči, pretože z videozáznamu možno podľa kmitania očí pomerne presne určiť diagnózu. Pomôže to vo chvíli, keď pacient závrat v ambulancii práve nemá.
Čo je to vestibulárna poradňa?
Vestibulárna poradňa alebo u nás v Motole neurootologické centrum združuje odborníkov z neurologickej, ORL a rehabilitačnej kliniky, ktorí sa špecializujú na problematiku závratov a porúch rovnováhy. Primárne by sme mali poskytovať konziliárne konzultácie kolegom z bežných ambulancií pri zložitejších prípadoch. Máme tu iné prístroje, vieme zmerať stabilitu stoja, sme schopní vyšetriť funkciu jednotlivých častí rovnovážneho aparátu, inak sa pozrieť na očné pohyby, dať dohromady čiastkové výsledky jednotlivých vyšetrení aj zobrazovacích metód. To umožňuje spresnenie diagnózy, lenže, pochopiteľne, nie vždy.
Niekedy diagnózu určiť nemožno?
Áno. Podľa štatistík asi 7–10 % pacientov vyšetrených super špecializovanými svetovými centrami odchádza bez jasne stanovenej diagnózy. Klinické obrazy stavu závratov sú niekedy veľmi komplikované. Najmä záchvaty závratov sú niekedy problém. Môže ísť o migrénu, geneticky podmienené ochorenia alebo o vestibulárnu epilepsiu a podobne.
Čo je vestibulárna epilepsia?
To sú epileptické záchvaty, ktoré majú vo svojom klinickom obraze poruchu rovnováhy, závrat. Nie je to epileptický záchvat, pri ktorom človek spadne na zem v kŕčoch, ale v rámci atakov sa náhle objaví vestibulárna symptomatika.
Ako sa liečia poruchy rovnováhy?
Na utlmenie prejavov slúži farmakoterapia. Lieky môžu pôsobiť profylakticky proti rozvoju niektorých závratových porúch. Potom sú tu rehabilitačné postupy. Pri benígnom paroxyzmálnom polohovom vertigu nie sú účinné žiadne lieky, iba cielený špecifický repozičný manéver, teda už spomínané polohovanie pacienta. Vestibulárna rehabilitácia, ktorej cieľom je trénovať rovnováhu, je ďalší veľmi dôležitý terapeutický postup. Ide o špecifické rehabilitačné postupy, ktoré spájajú pohyb hlavy a oka, fixáciu, rôzne pohyby tela pri otvorených aj zatvorených očiach. Existujú presné postupy, ktoré skracujú čas ťažkostí pri akútnych periférnych vestibulárnych syndrómoch. V zriedkavých prípadoch pomáha chirurgia, pretože závraty môžu vyvolávať aj nádory, ktoré je potrebné odstrániť. Dôležité je tiež psychoterapeutické pôsobenie na pacienta, otvorené vysvetľovanie príčin, postupov aj diagnostických komplikácií.
Niektorí pacienti sa nevedia adaptovať naspäť na normálny stav, keď ťažkosti pominú. A strata priestorového vnímania je veľmi dôležitá. Celý tento systém je fylogeneticky veľmi starý. Vývoj štruktúry vnútorného ucha alebo vestibulárneho aparátu bol ukončený už v dobe dinosaurov. V tom období vzniklo tesné spojenie do hlbokých oblastí mozgu, ktoré sú zodpovedné za emócie aj za pamäť. Napríklad pacienti po výpadku vestibulárnej funkcie prídu a povedia, že majú problémy so sústredením a zle sa im učí. To sa predtým vysvetľovalo ako druh úzkostnej reakcie. Dnes zisťujeme, že tieto ťažkosti sú organicky podmienené práve postihnutím rovnovážneho aparátu, a tým ovplyvnených hlbokých mozgových centier zodpovedných za emócie a pamäť.
Dá sa poruchám rovnováhy predchádzať?
Určite áno. Čo sa týka stability, veľmi dôležitá je akákoľvek psychická aj fyzická aktivita. Každý má určitú individuálnu dispozíciu. Keď to preberáme s pacientmi vo vyššom veku, ktorí majú poruchy rovnováhy alebo sa sťažujú na výrazné závraty, u mnohých z nich zisťujeme, že vlastnou príčinou je užívanie utlmujúcich liekov a obmedzenie pohybu. Keď ich potom prinútime k fyzickej aktivite, môže sa rovnováha výrazne zlepšiť. Kolegovia robili štúdiu na pacientoch geriatrických kliník a zistili, že veľká časť z nich má BPPV, o ktorom nikto nevie. Oni sa nesťažujú na závraty, už ich berú ako súčasť normálneho života, no po liečbe zrazu človek, ktorý potreboval asistenciu, začne chodiť bez obmedzení.
Aké mýty sa spájajú s poruchami rovnováhy?
Spomínaná súvislosť medzi krčnou chrbticou a rovnováhou prežíva nielen medzi laickou verejnosťou, ale aj v odborných kruhoch. Existujú aj predstavy, že problematika chronických záchvatov alebo porucha stability môže byť psychogénne podmienená, že si to pacient vymýšľa, pretože objektívny nález má normálny. V mnohých prípadoch to však nie je tak.
Čo by ste ešte chceli zdôrazniť?
Keď máte náhly závrat, vyhľadajte lekársku pomoc. Ak máte pravidelné ťažkosti tohto druhu, neriešte ich laickými spôsobmi ani návodmi z internetu – nepomáhajú a môžu uškodiť, hoci sa tvária odborne. Jedna štúdia preverila videá ponúkajúce zaručený návod na repozičné pohyby hlavy pri BPPV, o ktorých sme hovorili. Zistilo sa, že najmenej 40 % z nich je úplne nesprávnych. A neobchádzajte praktického lekára, postupujte štandardne, pretože neštandardné postupy prinášajú neštandardné výsledky.
