Ľudské telo je temná skrinka

Aké sú hlavné úlohy patológa?

Všetko, čo je odstránené lekárom z ľudského tela v akomkoľvek veku, musí prejsť kontrolou patológa, aby bola stanovená správna diagnóza. Napríklad u nedonoseného dieťaťa je potrebné zistiť, prečo sa narodilo predčasne. Neonatológ nám pošle placentu, my zistíme, či ide o zápal a aký je rozsiahly. On podľa toho určí liečbu matky aj dieťaťa. Predškolákovi sa odstránia nosné mandle a patológ musí skontrolovať, či ide len o hyperplastické lymfatické tkanivo a nie nádor. Skúmame tiež povahu pigmentových kožných znamienok.

Zúčastňujeme sa morfologických častí skríningov. Mamografia sa robí v mamocentre, ale pri podozrivom náleze klinický špecialista odoberie biopsiu, ktorú vyšetrí patológ. U pacientky s tráviacimi ťažkosťami sa pri sonografii zistí ložisko v pankrease a patológ potom skúma vzorku, či ide o nádor alebo napríklad o zápal. Patológ pošle klinikovi diagnózu a v televíznom seriáli zvyčajne príslušný klinický špecialista povie: „Histológia vyšla.“ Ale za tým je celý proces práce patológov a histologických alebo cytologických laborantov.

Skúmate aj vzorky plodovej vody z amniocentézy?

Tie sa častejšie posielajú na genetiku. Ale kolegyňa so mnou konzultovala napríklad vzorku odobranú z plodu v tele matky, pretože tam bolo podozrenie na zápal. Tekutiny z telesných dutín sú veľmi pravidelne odosielané do rôznych laboratórií – na biochémiu, na mikrobiológiu, na patológiu.

Existujú aj multidisciplinárne laboratóriá, kde je všetko pokope. Pri vzorkách mozgovomiechového moku je to dôležité, pretože ho nemožno odobrať veľa, a pritom sa musí vyšetriť rôznymi metódami.

A čo vzorky gynekologického skríningu na rakovinu krčka maternice?

Tam tvoria prvú líniu diplomovaní cytotechnológovia, pretože vzoriek je veľmi veľa a odbery sú na 95 % normálne. Oni sú vyškolení a spoznajú abnormálny nález, nie sú však kompetentní takýto nález uvoľniť a odovzdajú ho patológovi.

Sú úlohy patológa iba diagnostické?

Diagnóza nádorov aj nenádorových ochorení tvorí väčšinu našej práce. Je to však viacvrstvová záležitosť, ktorá nekončí označením nádor-nenádor. Spomínaná pacientka po včasnom náleze na mamografii, biopsii a potvrdení malého nádoru absolvuje chirurgické vybratie nádoru. V priebehu operácie musí chirurg nezriedka posielať vzorky na zistenie, či sú okraje odobraného ložiska bez nádorových buniek a prípadne rozšíri výkon. Určujeme nielen typ nádoru a jeho pokročilosť, ale zisťuje sa tiež, na akú liečbu bude reagovať, zvažujú sa vedľajšie účinky. Hovorí sa tomu prediktívna diagnostika. Máme multidisciplinárne stretnutia, tzv. tumorboardy, na ktorých to preberáme.

Zápalová choroba hrubého čreva IBD (Inflammatory Bowel Disease) je nenádorové ochorenie mladých, prejavujúce sa mnohopočetnými hnačkami. Vyskytuje sa nezriedka už v druhej a tretej životnej dekáde a je výrazne limitujúca. Existuje liečba, ktorá závisí od toho, aké aktívne je ochorenie, lenže nemá zmysel dávať ho v čase, keď choroba nie je vo fáze aktivity. U takýchto pacientov vyšetrujeme opakované biopsie, máme ich v archíve a môžeme ich porovnávať. Sledujeme pri tom aj to, či sa nevyvíjajú prednádorové znaky, pretože v neustále dráždenom prostredí k tomu môže dôjsť. Pri pálení záhy sa zase priebežne kontroluje stav takzvaného Barretovho pažeráka, pretože primárne nenádorové ochorenie dané refluxom môže časom vyvolať mikroskopické zmeny a vznik nádoru, na čo musíme prísť včas.

Dajú sa vzorky, ktoré skúmate, rozdeliť do skupín alebo kategórií?

Vzorky obsahujú buď bioptický materiál, keď ide o tkanivo, alebo cytologicky, keď ide o tekutiny (moč, výpotok v dutine hrudnej, cerebrospinálny mok). Slovom cytológia označujeme vedu o bunkách a u nás by sa to malo nazývať cytopatológia, my skrátene hovoríme o cytologickom vyšetrení. Často nejde o jednotlivé bunky, ale o zhluky buniek, nepatrné trsy, ktoré sa zmestia do ihly tenšej ako milimeter.

Biopsia sa dá rozdeliť na maličké vzorky (1-3 mm) získané pri endoskopickom výkone a tzv. resekáty, čo sú veľké materiály, napríklad celý žlčník, oblička, maternica s vajíčkovodmi a vaječníkmi. Malé dostávame v skúmavkách, veľké v kontajneroch s fixatívom. Veľké resekáty sa opisujú, merajú, fotografujú a patológ z nich na základe svojho vzdelania a skúseností odkrojí časti, ktoré sa potom pripravujú na skúmanie mikroskopom. Zvyšok dodaného materiálu sa samozrejme uchováva, niekedy sa k nemu musíme z najrôznejších príčin vracať a opakovane ho spracovávať.

Ktoré metódy používate okrem skúmania rezov z parafínových bločkov pod mikroskopom?

Niektoré vzorky sa dajú dať priamo na sklíčko, napríklad vzorka odobraná ihlou zo štítnej žľazy. Tekutiny sa spracovávajú cytocentrifugáciou – točia sa v špeciálnom prístroji a bunky vyletia z nádobky na sklíčko, a to sa potom farbí, atď.

Koľko času potrebujete na určenie diagnózy?

Na diagnostiku máme stanovený takzvaný čas odozvy, ktorý má byť čo najkratší. Sme akreditované laboratórium a u nás sa to definuje na päť pracovných dní na nález od okamihu, keď sa k nám vzorka dostane. Všetko sa vždy snažíme urobiť čo najrýchlejšie. Ja osobne pracujem neustále v režime, ktorému sa hovorí STATIM, čo je po latinsky ihneď a veľmi si na tom zakladám. Diagnózu totiž potrebuje rýchlo tak klinický kolega, ako aj pacient, ktorý si robí starosti a čaká na výsledok. Niekedy je potrebné vrátiť sa do laboratória, spracovať ďalšie časti dodanej vzorky, dopĺňať nález, používať ďalšie metódy, aby sme diagnózu stanovili čo najpresnejšie.

Odhalíte niekedy diagnostický omyl kolegov? Dá sa na niečo prísť až pitvou?

Diagnóza je niekedy klinicky veľmi zložitá. Symptómy sa môžu prekrývať a môže byť aj málo času. Chyby diagnostiky existujú a hovoríme o nich s kolegami aj študentmi, pretože sa tým všetci učia. Napríklad jeden pacient mal epileptické záchvaty – a dostal antiepileptiká. Bol však celkovo vo vážnom stave a čoskoro po začiatku hospitalizácie zomrel. Pri autopsii sme zistili, že mal meningitídu, ktorá vyžadovala lumbálnu punkciu, zistenie zápalu a nasadenie antibiotík. K tomu však už z časových dôvodov nedošlo.

Pri pitve môže byť odhalená aj choroba, ktorá bola bezpríznaková, alebo pacient príznaky potlačil a nešiel k lekárovi. Keď nechodíte na prevenciu a lekárom sa vyhýbate, tak je väčšie riziko, že sa niektoré ochorenia vyvinú do pokročilejších štádií. Študentov aj dnes v rámci výučby vodíme pravidelne do pitevne – aby ako budúci klinickí lekári vedeli, ako v tele vyzerajú nimi diagnostikované choroby. Každá pitva je poučná a takmer každá aj niečím prekvapí. Ľudské telo je temná skrinka. Napriek všetkým zobrazovacím metódam sa nikdy nezistí úplne všetko a pri podrobnej pitve sa nájdu veci, o ktorých dovtedy nemusel nikto vedieť.

Dokážete odhaliť simulanta?

To je úloha klinického lekára, pretože ho má fyzicky pred sebou. My môžeme na vzorke identifikovať patologické zmeny, morfologické zmeny v tkanive, ktoré sú alebo nie sú v súlade s predpokladanou diagnózou. Klinik napríklad napíše, že pacient má zápal žalúdka, pretože sa sťažuje a on tam endoskopicky niečo vidí, my však nájdeme nález v medziach normy. V takom prípade napíšeme, že v rozsahu odobranej vzorky sa nález nelíši od normy. Ale dôvodom môže byť aj to, že vzorka bola odobratá mimo ložiskovej lézie. Patológ je teda extrémne opatrný vo svojom výroku.

Môže byť v takejto situácii chyba na strane klinického lekára?

Omylní sme všetci. A endoskopia je makroskopický pohľad, preto klinikovi neukáže všetko. Niekedy dostaneme vzorky na vylúčenie mikroskopických zápalových zmien. Na makroskopickej úrovni nemusia byť viditeľné, ale na mikroskopickej môžu byť vyjadrené a vysvetliť sťažnosti pacienta.

Mení sa spektrum chorôb?

Pribúda opísaných nádorov, dozvedáme sa o nich viac a sú zaradené do záväznej klasifikácie Medzinárodnej zdravotníckej organizácie. Niektoré sú zriedkavé. Pribúdajú civilizačné choroby, ktoré súvisia so životným štýlom. Napríklad refluxná choroba predtým nebola taká častá.

Máte vlastnú pitevňu alebo ju zdieľate napríklad so súdnymi lekármi?

Pitevňu máme samozrejme vlastnú. V súčasnosti však robíme pitvy oveľa menej ako predtým. Na 99 % sa zaoberáme diagnostikou pre živých. Pitvy však navštevujem pravidelne, keď ich robia mladší kolegovia, ktorí ich potrebujú urobiť určité množstvo na atestáciu (dnes skúška odbornej spôsobilosti). Učím študentov a kedykoľvek je možnosť, berieme ich do pitevne, pretože sú tam vždy nálezy, ktoré by mali vidieť a porovnať učebnicovú fotografickú dokumentáciu so skutočnosťou.

Čo určuje, že človek je po smrti pitvaný?

Na to sú pevné pravidlá. Zákon stanovuje, ktoré kategórie zomretých sa pitvajú, či si to pozostalí prajú alebo neprajú. Sú to napríklad zomreté deti, matky v súvislosti s tehotenstvom alebo pôrodom, zomretí v súvislosti s operačným výkonom a pod. Keď pacient zomrie v súvislosti s liečenou chorobou v nemocnici a nebolo tam cudzie zavinenie alebo jasný úraz, dostane sa na patológiu, zďaleka však nie každý je pitvaný. Rozhoduje o tom náš primár. Týmto pitvám sa hovorí patologicko-anatomické. Keď niekto zomrie mimo zdravotníckeho zariadenia alebo doma, je prevezený na súdne lekárstvo, nie na patológiu, a potom ide o zdravotne bezpečnostnú pitvu.

Keď človek venuje svoje telo po smrti vede, dostane sa na patológiu?

Nie, telo je nasmerované do anatomického ústavu. Ak nenastanú zákonné komplikácie, alebo nie sú závažné kontraindikácie, darované telo sa použije na výučbu anatómie.

Keď pitvete, vnímate, koho telo na stole leží?

Samozrejme. A keď vediem študentov prvýkrát do pitevne, hovorím im: „Predstavte si, že na tom stole bude ležať niekto, koho ste mali radi a budete okamžite vedieť, ako sa v pitevni správať.“ Celá medicínska profesia, so živými alebo mŕtvymi, má svoju etiku v najväčšej možnej miere. Ani ja sa nebudem brániť tomu, aby som bola pitvaná, pretože to je informácia pre príbuzných, pre mladšie generácie – je dôležité, aby vedeli, čo sa v rodine vyskytlo a čo by mohlo byť predmetom cieleného záujmu v súvislosti s ich zdravím.

Zaujímate sa o príbeh pitvaného?

Zaujíma ma príbeh nielen pitvaných, ale každého pacienta, ktorého vzorku vyšetrujem. Vždy sa pozriem do systému, prečítam si, čo mu bolo pred 10–20 rokmi. To je zdravotná história, ale býva tam aj nikotinizmus, zneužitie, závislosti, úrazy, či žije sám, býva tam profesia. Som v odbore už 50 rokov, vidím zmysel tejto práce a keď príde biopsia, tak sa tiež pozriem na pohlavie, vek a úplne automaticky si predstavím niekoho podobného zo svojho okolia. To je spôsob, ako pracovať svedomito – vždy vidieť konkrétneho človeka, na ktorom vám záleží, hoci dotyčného osobne väčšinou nepoznáte.

Cítite pri práci pach tkanív alebo mŕtveho tela?

Áno, pachy tam sú, ale ja mám našťastie slabý čuch. Zomrelý v nemocničnom zariadení musí zo zákona dve hodiny zostať na oddelení, potom sa telo odvezie a chladí. Nejde teda o pach pokročilej hnilobnej dekompozície, ale niektoré ochorenia zahajujú proces hniloby už zaživa. V čreve máme viac ako kilogram v podstate hnilobných mikróbov, ktoré zdravé telo a zdravé črevo držia v šachu, ale keď sa črevo dostane do stavu choroby, pri ktorej tam neprúdi poriadne krv, vzniká ischemická kolitída, ktorá zníži odolnosť črevnej steny, mikróby využijú príležitosti, začnú hnilobný proces. Nie je to však nijako pregnantné a sú to výnimočné situácie. Bežné mŕtve telo nemá dominantný zápach. V pitevni sa udržuje čistota, pitve sa čo najskôr, telo je chladené a procesy hnilobnej dekompozície nebývajú také pokročilé.

Aké vlastnosti by mal mať dobrý patológ?

Rovnako ako každý lekár – maximálnu zodpovednosť, extrémnu starostlivosť, disciplínu. Musí si uvedomovať, s čím pracuje. Patológ však zvyčajne neuplatňuje bezprostrednú komunikačnú zručnosť, pretože neprichádza do priameho kontaktu s pacientom. Aj tak však veľmi potrebuje komunikačné zručnosti pri medziodborovej spolupráci.

Je o patológiu záujem medzi študentmi?

Patológia už nie je vnímaná ako jednoznačne neatraktívna preto, že tam nie je priama komunikácia s pacientmi. Ide o pestrú diagnostickú disciplínu, ktorá vyžaduje presnosť a bez ktorej sa klinici nezaobídu. Lákavé môže byť (pre ženy) aj to, že patológia nemá nepretržitú prevádzku. Tri štvrtiny súčasných študentov medicíny sú ženy. V telefónnom zozname nášho ústavu je patológov mužov iba štvrtina. Už sa všeobecne hovorí o tom, že bude nutné podmienky lekárskej praxe viac prispôsobiť matkám. Starostlivosť o rodinu a deti (takisto ako starostlivosť o seniorov v rodine) spočíva v našej spoločnosti dlhodobo podstatne väčšou mierou na ženách.

Čo máte na svojej práci rada a prečo?

V diagnostike je najlepšia situácia, keď sa kliník obáva malígneho procesu a my nájdeme niečo oveľa priaznivejšie. Bohužiaľ, stáva sa to aj obrátene. Neočakávaný závažný nález takmer každý patológ ponechá na ráno a pred uvoľnením ho znova skontroluje.

Veľmi rada učím medikov. Za tie desaťročia mám svoj pamäťový archív a používam vo výučbe množstvo príkladov z praxe.