Žiadne načúvacie prístroje sa nenosia len občas

Ako by ste stručne popísali foniatriu?

Foniatria je diagnostický a rehabilitačný lekársky odbor, ktorý sa venuje hlasu, reči a sluchu. V ČR je foniatrická atestácia nadstavbová pre lekárov s atestáciou z ORL. Vo svete sa problematikou obsiahnutou vo foniatrii zaoberajú aj neurológovia alebo nelekári – audiológovia, špeciálni pedagógovia, psychoterapeuti. S týmito špecialistami úzko spolupracujeme aj u nás. V implantačných centrách máme aj biomedicínskych inžinierov.

Ako sa pracovalo v minulosti bez vyspelej techniky?

Rozdiely sú veľké. Napríklad bolo menej práce s načúvacími prístromi – existovalo niekoľko analógových načúvacích prístrojov, ktoré lekár ladil skrutkovačom. Dnes máme na sklade 5–6 značiek, ktoré ponúkajú niekoľko radov načúvacích prístrojov, z ktorých každý zahŕňa desiatky odlišných typov nastavovaných softvérovo. Jednoduchý laryngoskop nahradila sofistikovaná technika so záznamom. Naši predkovia mali zrkadielko na čele, lampičku a pred ňou koliesko s dierkou, to roztočili a ladili frekvenciu zábleskov podľa frekvencií hlasu.

Na foniatrickej klinike je lôžkové oddelenie. Na čo slúži?

Máme čiastočne stacionár, čiastočne lôžka na hospitalizáciu pacientov. Deťom, ktoré nespolupracujú, vyšetrujeme sluch v spánku (bábätká, deti s ADHD a pod.). Vykonávame reedukáciu dospelých so získanými poruchami reči, napr. po cievnej mozgovej príhode, ktorí nemajú dosiahnuteľnú ambulantnú starostlivosť a nemôžu dochádzať. Pre deti s neurovývojovými poruchami (oneskorený vývoj reči, dysfázia, dysartria, dyspraxia) je pobyt u nás diagnostický a rečovo stimulačný. Prejdú logopedickými testami, klinickou psychológiou, vyšetrením sluchu, vytvorí sa im diagnostický a terapeutický plán, aby potom pokračovali ambulantne v mieste bydliska.

Čo ovplyvňuje naše rečové a sluchové schopnosti?

Aby sme hovorili správne, sú dôležité centrálne nervové okruhy, ktoré majú na starosti porozumenie a tvorbu reči ako takej – musím dobre rozumieť, aby som pochopené použil, prepracoval a vedel sa vyjadriť. To je veľmi komplexná funkcia, ktorá môže byť postihnutá v mnohých smeroch, napríklad odchýlkami v organizácii neurónových spojov, poruchou autistického spektra, epilepsiou. Obvykle je príčinou genetický posun alebo vrodený stav.

Nesmiem mať vážnejší mentálny deficit ani anatomické odchýlky, ako je rázštep podnebia alebo problémy s jazykom. Na rozvoj reči potrebujem sluch. Ten vyšetríme ako prvý, pretože sa ako jediný dá ovplyvniť veľmi rýchlo. Keď toto vyšetrenie u detí neurobíme čo najskôr, vhodný čas na vývoj reči navždy strácame. Novorodenec má veľmi plastický mozog, potrebuje však stimuláciu, a keď je obmedzená alebo chýba a dieťa nemá dobrý sluch, nedochádza k správnemu vývoju potrebných spojení neurónov. Schopnosť týchto zmien trvá niekoľko prvých rokov života a rýchlo klesá. Pokiaľ je dieťa rok nepočujúce alebo niekoľko rokov nedoslýchavé, je to pre vývoj reči nenávratne stratený čas. Je potrebné stimulujúce prostredie a intenzívna aktívna komunikácia, nie zábava na elektronických zariadeniach.

Čo ak sú rodičia nepočujúci?

Keď majú nepočujúci rodičia nepočujúce dieťa, prirodzene sa rozvíja posunkový jazyk. Počujúce dieťa nepočujúcich rodičov vyrastá s materčinou posunkového jazyka a hovorenú slovenčinu získa ako prvý cudzí jazyk. Potom je otázka, koľko má podnetov, či už so starými rodičmi, alebo ďalšími ľuďmi.

Môže mať orgánovo zdravý pacient funkčné problémy?

Celkom časté je to u pacientov s hlasovými ťažkosťami, ale bez poruchy hlasového orgánu. Hovoríme o funkčných poruchách v dôsledku stresového pôsobenia (napríklad aj v minulosti). Foniater urobí diagnostiku, prípadne hlasové cvičenia, ale základnou liečbou je psychoterapia.

Pri hlase sú dve nesporne funkčné diagnózy. Psychogénna afónia sa vyskytuje typicky u žien, väčšinou mladších – pacientka po prechladnutí chripela, stratila hlas, celkové príznaky odzneli, lenže hlas sa nevrátil. Hrtan sa uzdravil, ale usmerňovanie z hlavy zostáva chybné. Podobné je to pri psychogénnej dysfónii – pacientka so zdravým hlasovým orgánom hlas má, lenže veľmi zlý. Liečbou je psychoterapia a hlasové cvičenia.

Je tu aj porucha mutácie u chlapcov. Pacient má normálny hrtan, hlas je však vysoko posadený alebo veľmi napätý. Aj tu ide o psychické príčiny. Pri mutácii sa hlasivky predĺžia a hlas sa prehĺbi. Lenže hlas je súčasťou sebaidentifikácie, niekto tú zmenu neprijme a snaží sa o svoj pôvodný hlas. Viac tak napína hlasivky a hlas neznie správne. Hlasové cvičenia ho dokážu znížiť, no najťažšie je pacienta prinútiť, aby tú zmenu prijal.

Pri sluchu sú funkčné poruchy zriedkavé. Pacient pri audiometrii reaguje na zvuky a opakovania ako nedoslýchavý, my však objektívnymi metódami zmeriame, že jeho mozog reaguje ako mozog počujúceho človeka. Príčiny sú opäť psychické.

Pri reči sa tomu blíži diagnóza mutizmu. Napríklad dieťa s vývojovou poruchou reči si uvedomuje, že zlyháva, že mu okoliu nerozumie, tak prestane hovoriť. Niektoré deti hovoria takmer normálne, iba v určitom prostredí mlčia. Psychosomatické poruchy bývajú viazané na úzkostný profil človeka.

Je možné hlas poškodiť premáhaním?

Porucha hlasu z premáhania je len málokedy čisto funkčná. Niekedy skutočne vzniká z objektívneho prepínania, ale väčšinou k nej dochádza pri relatívne normálnom zaobchádzaní s hlasom preto, že hrtan nie je zdravý, napr. pri alergickom zápale, fajčení, zápale z refluxu a pod.

Čo sú hlasivkové uzlíky?

Hlasivkové uzlíky sú nerovnosti na hlasivkách, niečo ako mozole. Hlasivky o seba ťukajú 100-200-krát za sekundu, ale keď ich stav alebo kmitanie nie sú zdravé, navzájom sa poškodia, zakrivia a ich tvar aj kmitanie sa ďalej zhoršujú a dochádza k poruche hlasu. Musí sa to liečiť včas, hneď ako sa hlas začne meniť. Hlasivkový uzlík sa nezahojí ľahko.

Ktoré rečové poruchy môžu pacientov trápiť?

Pacientov s rečovými chybami máme veľa. Spomenul by som oneskorený vývoj reči (dysfázia, dysartria a pod.), poruchy plynulosti (koktavosť, brblanie), poruchy reči v rámci porúch autistického spektra. Existujú tiež kombinované rečové poruchy – čiastočné postihnutie intelektu s ľahkou autistickou poruchou a nejakou chybou sluchu, alebo menej stimulujúcim rodinným zázemím; v takýchto prípadoch sa snažíme ovplyvniť to, čo sa dá. Máme pacientov, ktorí poruchu reči získali v dospelosti, napr. po cievnej mozgovej príhode alebo iných neurologických ochoreniach. Pri afázii nevyjadrí myšlienku či nerozumie obsahu slov. Pri dysartrii nehovoria alebo zle artikulujú, ale dokážu sformulovať svoje myšlienky. Na týchto prípadoch spolupracujeme s neurológmi.

Do foniatrie patrí aj porucha prehĺtania, čo samozrejme nie je komunikačná porucha. Ide však o oblasť hlavy a krku a podobné centrá v mozgu. Historicky sa to k nám dostalo tak, že logopedičky imigrantky sa v nových krajinách nemohli uživiť vo svojej materčine a dostali na starosť poruchy prehĺtania. S nimi to prešlo k foniatrii, a preto sa foniater spolupodieľa na diagnostike. Funkčnú terapiu robí logopéd alebo fyzioterapeut. Pri neurodegenerácii pacientovi nepracujú dobre príslušné svaly, neprehĺta správne, môže sústo vdýchnuť, zhorší sa aj artikulácia.

Ako prebieha vyšetrenie u foniatra?

Nepoužívame invazívne metódy. Vždy urobíme podrobnú anamnézu, zameriavame sa na povahu a vývoj problémov aj celkový zdravotný stav pacienta. Pri hlasových problémoch sa pozeráme na hlasivky – zväčšovacia optika sa vkladá do otvorených úst nad jazyk, odkiaľ vidíme do hrtana. Ak sa to nepodarí ústami, môžeme použiť optiku v hadičke cez nos. Robíme mnoho ďalších vyšetrení, ako sú zvukové záznamy, analýzy, meranie kyslosti žalúdka atď.

Pri poruche sluchu meriame strednoušný tlak – zvukovod utesníme sondou, ktorá vysiela zvuk hukotu a mení v ňom tlak. Zaznamená zmeny pohyblivosti bubienka. Hovorí sa tomu tympanometria. Potom meriame citlivosť a prah sluchu – pacient má na ušiach slúchadlá a kedykoľvek začuje zvuk, stlačí tlačidlo. Ak je to malé dieťa, alebo nespolupracujúci pacient, vyšetrujeme iným prístrojom, ktorý meria zvukom reakcie ucha na každej strane asi minútu. Výsledok je iba áno/nie, sluch je/nie je v poriadku. Pri negatívnom výsledku nasleduje podrobné vyšetrenie v spánku – s premedikáciou alebo v čase prirodzeného spánku má pacient slúchadlá a elektródami na hlave sa odčítava mozgová aktivita.

Pri vyšetrení reči po anamnéze a vyšetrení sluchu nasledujú testy intelektu, zrakového vnímania, koordinácia oko-ruka, porozumenia, vyjadrovania, slovnej zásoby a kreslenia.

Aký je rozdiel medzi vyšetrením detí a dospelých?

Zásadne sa líši využiteľnosť metód podľa spolupráce pacienta. Deti s mentálnym vývojom do troch rokov veku nespolupracujú a vyšetríme len to, čo nameria prístroj, teda mozgovú aktivitu, tlak na bubienku, vrátenie zvuku z vnútorného ucha alebo otoakustické emisie a stredoušné reflexy.

Líšia sa diagnózy u detí a dospelých?

Pri hlase a sluchu nie. U detí sú špecifické vývojové poruchy reči spojené s vývojom centrálnej nervovej sústavy alebo s rázštepovými chybami. U dospelých sa objavujú získané afázie napríklad po cievnych príhodách či po liečbe nádoru. Zásadný rozdiel je však v urgencii – u malého dieťaťa je to boj o čas, aby čo najskôr správne počulo a mohlo sa potom správne vyvíjať. Je tam väčšie riziko nepresnej diagnostiky, nemáme spoluprácu pacienta a musíme sa spoliehať na presnosť merania.

Prečo slabne sluch u starších ľudí?

Hovoríme o tzv. presbyakúzii, nedoslýchavosti danej vekom. Ide o komplexný problém podmienený génmi, ktoré určujú, ako rýchlo a ako veľmi sa nám opotrebujú orgány. Dôležité je tiež to, ako veľmi sme ucho vystavovali hluku a aké máme choroby. Napríklad cukrovka zhoršuje mikrocirkuláciu malých ciev, a teda aj stav očí, obličiek a uší. Ateroskleróza znižuje priestupnosť ciev čiže okysličenie mozgu a uší. Sluchu škodia niektoré liečivá, hluk a tiež zlý metabolizmus. Zásadná je však genetická dispozícia.

Aký je vplyv sluchového postihnutia na spôsob starostlivosti o pacienta?

Ak je sluchová porucha spôsobená na úrovni stredného ucha (kladivko, nákovka, strmienok, bubienok), je tu primárne otázka, či to možno operovať. Keď je problém vo vnútornom uchu (slimák/kochlea), je možné poruchu iba kompenzovať. Záleží aj na závažnosti poruchy – ľahká sa kompenzuje načúvacím prístrojom, veľmi ťažká kochleárnym implantátom.

Je nutné riešiť jednostrannú poruchu sluchu?

Iba s dvoma ušami máme schopnosť priestorovej orientácie podľa zvuku. Na pozadí hluku rozumieme vždy lepšie dvoma ušami ako s jedným, pretože mozog očakáva kompletné informácie. Mozog dieťaťa sa dokáže naučiť vyhodnocovať zvuky z rôznych strán len prvých pár rokov a na to potrebuje informácie z ľavého aj pravého ucha. Keď dieťa do 10 rokov veku počulo len vpravo, už sa nenaučí vnímať stereo. Tiež však nikdy nezistí, že to ostatní vnímajú inak, pretože s tým nemá skúsenosť.

Všeobecne však platí, že s vekom sa automaticky zhoršuje počúvanie reči na pozadí hluku, či už s jedným alebo s dvoma ušami.

Je možné tomu predchádzať?

Nie je to možné, pretože ide o proces neurodegenerácie. Cesta od ucha do mozgu nie je priama, prechádza skupinami neurónov, z ktorých každá rieši iný aspekt informácie. Od narodenia nám neuróny neustále ubúdajú, s ich úbytkom sa analýza zhoršuje a do mozgu dôjde rozmazanejší signál.

V dospelosti sa mení vnímanie hlasitosti hudby. To súvisí s prahom nepríjemného počúvania. Zdravý mladý človek má prah sluchu, to znamená keď si zvuk všimne, na 0 dB a nepríjemné počúvanie na 100 dB (30 dB je šepot, 60 dB reč, 80 dB krik). Vo vyššom veku sa tento rozsah zužuje.

Akú liečbu vykonáva priamo foniater?

Foniater určí diagnózu a celú starostlivosť koordinuje. Lekár ORL operuje, ale foniater určí, kedy je nutné doplniť niečo z neurológie, kedy sa obrátiť na psychológa a o čo presne treba požiadať klinického logopéda. Hlasový terapeut robí cvičenia na zlepšenie hlasu pri niektorých stavoch. Po diagnostike rečových chýb sa o pacienta ďalej stará klinický logopéd.

Foniater taktiež nastavuje kompenzáciu sluchu a ladí pomôcky. Načúvacie prístroje potrebujú priebežnú starostlivosť. U dospelých sa väčšinou začína nižším výkonom, a hoci pacientovi spočiatku neposkytujú presne to, čo očakával, má ich nosiť, aby sa adaptoval. Načúvacie prístroje nesmú byť v šuplíku, treba ich používať väčšinu dňa a dolaďujú sa postupne. Keď sa všetko stabilizuje, pacient dochádza na kontrolu napríklad raz za rok, pretože sluch sa mení, načúvacie prístroje sa opotrebovávajú a na zmenu ich výkonu si pacient nesmie zvykať.

Kto môže dostať načúvací prístroj?

Novorodeniatko so závažnejšou poruchou sluchu by malo mať načúvací prístroj ideálne v prvom polroku života, pretože v tom čase je mozog najplastickejší. Medzinárodné štandardy sa sprísňujú k čoraz skoršej diagnostike. Po skríningu sluchu v pôrodnici čo najskôr meriame aj jeho kvalitu. Keď majú bábätká ťažkú ​​poruchu, rozhoduje sa medzi načúvacími prístrojmi (ihneď) a kochleárnym implantátom (u nás okolo prvého roku veku).

Aké sú indikačné kritériá pre kochleárny implantát?

Dieťa musí mať ťažkú sluchovú poruchu, ktorá nie je dostatočne kompenzovateľná načúvacím prístrojom, a zároveň musí byť schopné implantát využiť, to znamená, že má vytvorenú kochleu a z nej vedie funkčný sluchový nerv. Ťažký mentálny defekt alebo autistická porucha nie sú prekážkou pre implantáciu, tam sa však najskôr skúsi implantácia na jednej strane, a keď dieťa prosperuje, implantuje sa aj druhé ucho.

Ako sa staráte o dieťa s kochleárnym implantátom?

Pracujeme s ním už pred implantáciou – vyšetríme ho, učí sa byť v kontakte s klinickou logopedičkou atď. Keď sa po operácii zahojí rana, meriame sluch a krok za krokom s dieťaťom systematicky pracujeme, aby sme obnovili komunikáciu a mohli postupne nastaviť implantát, ktorý funguje tak, že stimuluje orgány elektrickým prúdom. Musíme naučiť rodičov, ako s dieťaťom komunikovať, aby reč bola dostupnejšia, pretože implantát má svoje obmedzenia. Dieťa samozrejme potrebuje intenzívnejšiu terapiu alebo zvýšenú starostlivosť.

A dieťa s načúvacím prístrojom?

Dieťa s ľahkou poruchou sa naučí hovoriť aj bez načúvacích prístrojov, trvá to však dlho a nikdy to nie je stopercentné, zatiaľ čo s nimi to ide skoro samo a my len priebežne kontrolujeme sluch a technický stav načúvacích prístrojov. Deti s ťažšími chybami potrebujú každodennú podporu a rodičov to musíme naučiť.

Čo je to reedukácia sluchu?

Reedukácia je stav, keď som už počul, lenže som o sluch prišiel a musím sa naučiť počuť s implantátom. Implantát poskytuje úplne iný sluchový vnem a mozog sa musí naučiť mu rozumieť. Ide o rozdiely vo zvukoch – o ich zdroj, charakter aj výšku, napríklad o schopnosť rozoznať ľudský hlas a slovo od vŕzgania stoličky. Niekto si na to zvykne veľmi ľahko, iný potrebuje viac času. Schopnosť počuť sa postupne obnovuje aj vďaka zrakovým vnemom.

Čo by mali starší ľudia vedieť o načúvacích prístrojoch?

Rozhodne nemusia vedieť nič o typoch načúvacích prístrojov. Záleží totiž na tom, na čo ich potrebujú. Keď niekto nechodí von, len doma počúva televíziu a partnera, je úplne jedno, aký bude mať načúvací prístroj. V tichom prostredí vyrieši komunikáciu s jednou osobou aj najjednoduchší načúvací prístroj. Keď som častejšie medzi viacerými ľuďmi na pozadí ďalších zvukov a hluku, chodím na koncerty alebo do divadla, potrebujem lepší smart načúvací prístroj, ktorého softvér dokáže pracovať so smerom a silou zvuku. Cena načúvacích prístrojov stúpa s múdrosťou ich softvéru a nie je dôležité, či sú malé, veľké, za uchom alebo do ucha. Dnes vedia všetky prepojiť hlas s mobilom, to cenu neovplyvní. A žiadne načúvacie prístroje sa nenosia len občas, pretože mozog sa musí adaptovať na ich zvuk.

Predtým som počul normálne, potom mi sluch slabol a neprekážalo mi to, teraz už si to ľudia v mojom okolí všímajú a chcem to riešiť. Za tie roky som strácal z pamäte, koľko je okolo mňa zvukov – čím dlhšia je tá doba, tým viac sluchových dráh degeneruje. Načúvací prístroj mi nesprístupní len jeden hlas, ale všetky zvuky z okolia, ako je tikot hodín, električka pod oknom, šušťanie papiera alebo tečúca voda. Týmto zvukom som si odvykol a sú pre mozog opäť nové. Preto ma rušia, narúšajú moju pozornosť venovanú porozumeniu. Keď mám načúvací prístroj pravidelne a dlho, opäť si zvyknem. Foniater pritom načúvací prístroj nenastaví hneď naplno, pretože by to bolo danému človeku nepríjemné – vylaďujú sa najskôr slabšie a až postupne po týždňoch sa zosilňujú.

Slabnúci sluch nemožno trénovať a nie je dobré s nasadením načúvacích prístrojov otáľať. Keď sa človek s rovnakým sluchom vľavo a vpravo rozhodne len pre načúvací prístroj na jednu stranu a až po niekoľkých rokoch aj pre druhú, obvykle potom rozumie ostrejšie na tej strane, kde mal načúvací prístroj skôr, pretože druhé ucho nechal neaktívne a degenerovalo.

Sú načúvacie prístroje hradené zo zdravotného poistenia?

Na dva načúvacie prístroje má nárok osoba do 19 rokov veku, neskôr iba výnimočne, a to v prípadoch, keď už od detstva používa dva prístroje, má veľmi zlý zrak, alebo zreteľne obťažujúce ušný šum

Spolupracujete aj s hlasovými profesionálmi?

Chodia k nám pred nástupom do školy budúci herci alebo speváci, pretože sa to od nich vyžaduje. Inak k nám niektorí prídu, len keď majú problém, iní chodia pravidelne, ďalší vôbec. Pre nás je však dôležité poznať v prípade problémov aj stav pacienta, keď nemá žiadne problémy, aby sme vedeli, aká veľká je potom v chorobe odchýlka od jeho normálu.