Všetky nádory sú vyliečiteľné, keď prídete včas

Je dôležité, aby sa pacient na návštevu onkológa pripravoval?

Pacientov k nám posielajú obvykle iní odborní lekári, väčšinou internisti, gastroenterológovia, urológovia, gynekológovia. Oni určia základnú diagnózu a pacient by o nej mal byť informovaný. Všetky možnosti liečby mu potom vysvetlíme my. Nechať pacienta, aby si sám našiel odborné onkologické pracovisko, to celý postup zdržiava. Lekár, ktorý sa stretáva s onkologickými ochoreniami a robí diagnostiku, má vedieť, ku komu pacienta poslať a môže nás osloviť aj priamo. Komplexné onkologické centrá sú v ČR rozmiestnené tak, že pokrývajú celé územie. Onkologická liečba býva dlhá, a preto máme snahu liečiť pacienta najbližšie k jeho bydlisku, aby nemusel veľmi dochádzať – kvôli liečbe a kvôli možným komplikáciám. Vždy zohľadňujeme, kde pacient reálne býva a kde má zázemie, napríklad keď sa presťahuje z vidieka do mesta k deťom.

Pri prvej návšteve potrebujeme základnú dokumentáciu a výsledky všetkých realizovaných vyšetrení. Musíme poznať ďalšie pacientove choroby a vedieť, či bola robená biopsia a ako dopadla. Pacient dokumentáciu väčšinou prinesie sám, môžeme ju však dostať aj od posielajúceho kolegu e-mailom.

Mal by sa pacient na návštevu na onkológiu pripraviť nejako osobne?

Úvodné návštevy sú u nás často dve. Na tej prvej pacient dostane veľa nových a niekedy komplikovaných informácií, a preto mu ich dáme aj písomne, aby si ich v pokoji prečítal. Na druhej návšteve odpovieme na jeho otázky a už preberieme konkrétny ďalší postup. Odporúčam neprísť sám, vziať so sebou pokojne jedného aj dvoch príbuzných alebo priateľov, pretože ďalší človek má oveľa lepšiu schopnosť vnímať informácie ako pacient samotný. Otázky sú individuálne podľa pacienta aj diagnózy. Niektorí napríklad chcú poznať prognózu, iní nie. Odpovieme na čokoľvek, žiadna otázka nie je nepodstatná alebo hlúpa.

Je vhodné hľadať informácie na internete?

Nevadí mi to. Určujeme liečbu podľa stavu pacienta a optimálneho využitia dostupných možností, nie preto, že niečo našiel na internete.

Čo pri spresnení diagnózy beriete do úvahy?

Podstatný je typ nádoru, aký je rozsiahly (staging), či sú postihnuté vzdialené orgány (metastázy), aké sú jeho molekulárne vlastnosti, biomarkery. Pri niektorých nádoroch sú dôležité špecifické vyšetrenia, napríklad pri karcinómoch pŕs sa bez vyšetrenia na HER2 alebo na estrogénové receptory sa nedá rozhodnúť o vhodnej liečbe. Samozrejme, zvažujeme stav pacienta – pridružené choroby a funkcie dôležitých orgánov (pečeň, obličky, srdce, pľúca, mozog), aby telo vydržalo liečbu.

Prečo sú dôležité špecifické vyšetrenia, ktoré ste spomenuli?

Tieto dodatočné informácie sú špeciálne pre každý typ nádoru. Napríklad nádory prsníka s prítomnosťou proteínu HER2 sú agresívnejšie a viac sa šíria napríklad do mozgu. Pacientky s iným typom nádoru prsníka nebudú reagovať na postupy účinné pri zvýšenej koncentrácii HER2.

Akú úlohu hrajú genetické vyšetrenia?

Obvykle sa genetické testovanie nádoru robí až v pokročilých fázach, aby sme mohli správne naordinovať zvlášť cielené lieky, ktoré sú pomerne drahé a nie sú vždy štandardne hradené zdravotnými poisťovňami. Ale napríklad nádor pľúc sa geneticky vyšetruje už na začiatku liečby. Záleží teda na diagnóze. Genetické vyšetrenie pacienta je niečo iné. Pri ňom zisťujeme, či môže byť nádor dedičný a či sú teda ohrození pokrvní príbuzní. Keď má pacientka prsný nádor spojený s mutáciou BRCA, vyšetrujú sa nielen jej sestry alebo dcéry, ale aj mužskí blízki pokrvní príbuzní, aby mohli prípadne nastúpiť do preventívneho programu.

Čo je štádium nádoru?

Štádium označuje rozsah ochorenia – môže byť v mieste prvotného vzniku, no môže sa šíriť aj do okolia, do uzlín a vzdialene do ďalších miest v tele. Štádiá sú 1–4, máme však aj štádium 0, ktoré označuje nádor obmedzený na najpovrchovejšiu vrstvu buniek alebo nádor, ktorý po liečbe vymizne.

Zaoberáte sa len zhubnými nádormi?

Nezhubné nádory sú obvykle otázkou chirurgie. My ich riešime len v prípade, keď nemožno jednoznačne povedať, že sú zhubné alebo nezhubné. Napríklad nezhubný nádor mozgu je nebezpečný tým, že je práve v mozgu, kde každý milimeter rozhoduje o ohrození dôležitých funkcií. Preto sa k nim pristupuje ako k zhubným.

Čo sú metastázy?

Metastázy sú vzdialené ložiská nádoru. Bunky zhubných nádorov môžu plávať v krvi, lymfatických alebo iných tkanivách a vytvoriť ložiská inde v tele. Z tela musíme odstrániť buď všetko, alebo nič. Napríklad nádory hrubého čreva môžu metastázovať do uzlín a pečene, v rámci jednej alebo dvoch operácií je možné ich odstrániť a pacient sa môže uzdraviť. Niektoré nádory sa dajú vyliečiť aj v metastatickom štádiu – odstránením, ožarovaním alebo celkovou liečbou, ktorá pri tomto nádore funguje.

Čomu sa hovorí grade?

Grade označuje agresivitu nádoru – ako veľmi sa líši od normálneho tkaniva, kde vznikol. Grade 1 má nádor, ktorý sa veľmi podobá tkanivu, kde vznikol. Grade 4 majú agresívne nádory, ktoré už vyzerajú úplne inak.

Aká účinná je imunologická liečba alebo cielené terapie na mieru pacienta?

Cielená liečba je liečba zameraná na konkrétnu abnormalitu, ktorou sa nádor odlišuje od ostatných buniek, u konkrétneho pacienta alebo v skupine nádorov. Účinnosť nie je zaručená, pretože keď zablokujete napríklad jednu signálnu cestu cieleným liekom, nádorová bunka môže ten blok obísť, zmutovať a inými mechanizmami fungovať ďalej.

Imunoterapia dokáže prinútiť imunitný systém všímať si nádory, ktoré sa pred ním dokázali zamaskovať, odhaliť ich a zamerať sa na ich zničenie. Ani imunoterapia však nie je stopercentná.

Pre každý typ nádoru existujú liečebné štandardy. Väčšina obsahuje odporúčania pre prvú, druhú a tretiu líniu, a preto viete, čím začať, ako pokračovať a čo by mohlo nasledovať. Štvrtá a piata línia liečby je už obvykle menej jasná. Tu hľadáme iné postupy, málokedy máme na liečbu týchto chorých oporu v publikovaných klinických štúdiách.

Využívate okrem protokolov aj vyslovene individualizovanú liečbu?

Áno, tam je potrebné genetické vyšetrenie nádoru. Pacient môže mať vzácnejšiu mutáciu, ktorá je zásadná – tú potom môžeme ovplyvniť cieleným liekom. Ani tam však nemusí byť odpoveď dokonalá.

Čo keď nádor prestane reagovať na liečivá?

Snažíme sa zmeniť liečbu. Nakoniec vyčerpáme buď možnosti liečby, alebo pacienta. Vtedy sa aktívna onkologická liečba ukončuje a prichádza symptomatická liečba, pretože už nie je čím ovplyvniť samotný nádor, alebo sa stav pacienta zhorší do takej miery, že aktívna onkologická liečba nemôže pokračovať.

Aká je úloha ožarovania alebo chemoterapie v súčasnej onkologickej starostlivosti?

Ožarovanie a chemoterapia sú staršie postupy, ale v algoritmoch liečby majú veľmi významnú úlohu. Ožarovanie vedie napríklad k vyliečeniu vysokého percenta nádorov prostaty alebo hlavy a krku. Je súčasťou štandardu pri prsných nádoroch, aby sa predišlo návratu choroby. Chemoterapia je tiež dôležitá, zďaleka ju nemožno vždy nahradiť cielenou liečbou alebo imunoterapiou. Niekedy sa podáva v kombinácii s nimi, inokedy samostatne. Pacient s nádorom vo vyšších štádiách je dosť často liečený chemoterapiou.

Aké bývajú najčastejšie vedľajšie účinky onkologickej liečby? Môžu im pacienti predchádzať?

Nežiaduce účinky sú spôsobené liečbou. Pri chemoterapii sú bežné nevoľnosti, vypadávanie vlasov, zníženie počtu krviniek, toxický účinok na kostnú dreň. Sám pacient ich ovplyvniť nemôže. V niektorých centrách, ktoré chemoterapiu podávajú, sa znižuje riziko straty vlasov chladením hlavy. Proti relatívne častým hnačkám pri cielenej liečbe možno čiastočne bojovať diétou.

Pacient má minimálnu možnosť zmeniť vedľajšie účinky životosprávou a skôr ide o to, aby bol dobre poučený, aby dokázal rozoznať, kedy ide o kritické problémy vyžadujúce okamžitú kontrolu a kedy o problém, ktorý možno vyležať. Návštevy na pohotovosti alebo neplánované kontroly onkologických pacientov sú časté.

Existuje niečo ako protinádorová diéta?

Hovoril by som skôr o preventívnej diéte a ku všeobecným odporúčaniam patrí vynechanie červeného mäsa a údenín v jedálnom lístku, konzumácia dostatku ovocia a zeleniny, obmedzenie alkoholu. Odporúča sa pitie kávy. Je nutné strážiť si hmotnosť, vyvážiť príjem a výdaj energie. Počas liečby však spôsobujú razantné diéty dosť často vyčerpanie organizmu, pretože znižujú príjem živín.

Odporúčate pri liečbe nejaké doplnky stravy?

Neodporúčam, ale ani nezakazujem, pretože účinok doplnkov na liečbu nádorov nebol nikdy preukázaný. Pokiaľ pacientov stav vyžaduje špeciálnu výživovú podporu, dostane špeciálne energetické nápoje na predpis.

Ovplyvňuje onkologická liečba pozornosť alebo schopnosť pracovať či športovať?

Pokiaľ človek nie je úplne bez energie a nie je mu zle, môže samozrejme normálne pracovať, športovať, mať sex, šoférovať auto. Niektoré onkologické lieky alebo tie podporné, napríklad lieky proti zvracaniu, ovplyvňujú pozornosť a nemožno s nimi ovládať stroje ani auto. Všeobecne je naším cieľom to, aby pacienti zachovali svoje aktivity v čo najväčšom rozsahu. Skoro každá onkologická liečba zvyšuje unaviteľnosť a znižuje výdrž, to však nie je dôvod všetko zanechať, ničomu to nepomôže. Rozhodne neodporúčame automaticky pokojový režim.

Aké obmedzenia pre pacientov vznikajú okrem poklesu energie? Môže sa vystavovať slnečným lúčom?

Fotocitlivosť spôsobuje mnoho liekov, ale to sa týka skôr aktívneho slnenia, to neznamená, že by sa človek musel vyhýbať slnku ako takému. Pri onkologickej liečbe niekedy dochádza k zníženiu imunity, preto sa odporúča vynechať kolektívne akcie, alebo opatrnosť v čase chrípok a pod.

Môže vyšetrenie v priebehu liečby úplne zmeniť liečebný postup?

Určite. Počas liečby pravidelne dochádza na prešetrenie, aby sme zistili, ako liečba funguje. Pokiaľ nefunguje, meníme ju podľa už spomínaných liečebných algoritmov. Tiež sa stáva, že dôjde k dostupnosti nových liekov – buď sa niečo dostane do praxe, získa úhradu zo zdravotného poistenia a môžeme to pacientovi naordinovať, alebo sa rozbehne nová klinická štúdia.

U nás v Motole práve prebieha okolo 25 onkologických klinických štúdií, stále sa otvárajú nové a uzatvárajú staré, je to veľmi dynamický proces. Onkologické štúdie nemávajú kontrolnú skupinu s placebom, účastníci vždy dostávajú aktívnu liečbu, štandardnú alebo experimentálnu. Pacientom samozrejme účasť ponúkneme, je to pre nich výhodné. V rámci štúdie buď dostanú, čo by dostali aj mimo nej, alebo niečo, čo je potenciálne lepšie. Málokedy sa ukáže, že experimentálny liek je horší ako štandardná liečba, pretože firmy nerobia globálne štúdie s miliardovými nákladmi, pokiaľ už nemajú signál, že nová liečba funguje. Občas sa však stane, že výsledok je rovnaký ako výsledok štandardných liekov.

Ako sa pacient do štúdie dostane? Je to pre neho bezpečné? Vzniknú mu v súvislosti so štúdiou náklady?

Účasť na štúdii je onkologickému pacientovi väčšinou ponúknutá, pretože chodí k lekárovi, ktorý sa zaoberá jeho diagnózou a vie, že sa štúdia otvára. Každá štúdia má opísané možné komplikácie, schvaľuje ju SÚKL aj etická komisia a riziko musí byť adekvátne.

Ak máte chorobu, na ktorú umrie do pol roka 100 % ľudí, tak je možné presadiť štúdiu s relatívne vysokým počtom nežiaducich účinkov, pretože môže ponúknuť šancu na zlepšenie tohto veľmi zlého výsledku. Záleží teda na kontexte.

Obvykle však ide o globálne štúdie, ktoré sa robia vo svete alebo minimálne v Európe a všetko je kontrolované na viacerých úrovniach. Teoreticky sa môže stať, že sa počas štúdie prejaví nový, nečakaný účinok.

Pacientovi v spojitosti s onkologickou liečbou vždy vznikajú náklady, pretože vynechá deň v práci, musí sa dopraviť do nemocnice, zaparkovať, … Za účasť v štúdii býva kompenzácia (väčšinou 40-80 € za jednu návštevu), ktorá môže čiastočne pokryť tieto náklady. Pre pacientov je liečba v rámci klinickej štúdie zadarmo, nie je legálne požadovať za ňu peniaze.

Má zmysel, aby onkologický pacient žiadal o druhý názor?

Druhé názory robíme aj my často a málokedy dochádza k tomu, že by sme objavili niečo iné ako pôvodný lekár. Väčšina pacientov u nás je liečená v komplexných onkologických centrách, kde máme viac-menej podobné možnosti. Niekedy však v rámci druhého názoru môžete niekomu ponúknuť liečbu v klinickej štúdii, ktorá práve prebieha u vás. Pacienti často požadujú druhý názor, keď majú zlú komunikáciu so svojim hlavným lekárom, ale to je komunikačná, nie odborná záležitosť.

O druhý názor sa žiada tak, že napíšete e-mail vybranému pracovisku a pošlite dokumentáciu. Píšu nám pacienti alebo ich príbuzní. Prebiehajú aj odborné konzultácie medzi lekármi. Napríklad my máme pomerne silnú sarkómovú skupinu (sarkómy sa liečia dosť ťažko, diagnóza nie je veľmi dobrá a operatíva je špecializovaná), preto sa na nás kolegovia často obracajú. Druhý názor nie je hradený zo zdravotného poistenia.

Ktoré nádory sú vyliečiteľné?

Vyliečiteľné sú všetky nádory vtedy, keď pacient príde včas. Niektoré sa však v skorom štádiu zachytia málokedy. Nádory pankreasu v skorom štádiu sa neprejavujú skoro nijako, 95 % ľudí príde neskoro. Na druhej strane sú nádory, ktoré možno vyliečiť aj v štádiu metastáz – nádory semenníkov, nádory obličiek, melanóm, niektoré nádory hrubého čreva. Lymfómy alebo leukémiu možno tiež vyliečiť. Je to otázka typu nádoru, štádia a rozsahu ochorenia pri určení diagnózy.

Ako sa pozná návrat (recidíva) alebo zhoršenie nádorového ochorenia?

Buď sa to pozná na pravidelných vyšetreniach, alebo podľa zhoršenia klinického stavu pacienta. Niekedy to ukážu odbery.

Ako často a dlho sa po liečbe chodí na kontroly?

To záleží na diagnóze. Väčšinou intenzívne sledujeme pacienta 2-3 roky, ďalších 5 rokov trochu menej a potom môže byť sledovaný praktickým lekárom. Návrat ochorenia po 10 rokoch je pomerne vzácny.

Ovplyvňuje onkologická liečba sexualitu a plodnosť?

Zárodočné bunky sú citlivé na onkologickú liečbu a môže dôjsť k infertilite. Ochrana fertility je u osôb v plodnom veku štandardná. Po operáciách mužov v oblasti malej panvy môže dôjsť k poruche erekcie. U žien po operácii panvy môže dôjsť k suchosti slizníc a ďalším problémom, ktoré spôsobujú bolesti pri pohlavnom styku. Všetky tieto poruchy môžu byť trvalé. Pokiaľ ide o zmrazenie vajíčok alebo spermií, je lepšie to spraviť pred liečbou.

Líšia sa očakávania pacientov od toho, čo im môže dnešná medicína ponúknuť?

Snažím sa pacientov informovať čo najpravdivejšie a pokiaľ možno kontinuálne v priebehu celej liečby, podľa zákona majú právo na informácie. Musí sa to robiť vhodným spôsobom, čo je niekedy veľmi ťažké, pretože pacientov osobne dobre nepoznám. V prvých fázach nastupuje najčastejšie šok z diagnózy. Pacienti uvažujú v krátkodobej perspektíve – prežiť operáciu, prežiť polrok chemoterapie, nie v perspektíve šance na prežitie 10 rokov. Máme pacientov, ktorí vyžadujú liečbu aj vo chvíľach, keď podľa nás nemá význam. Onkologická liečba však nie je psychoterapia. Nemal by som podávať liečbu, ktorá nemá šancu na efekt, pretože nežiaduce účinky sú reálne a pacienta môžu zabiť skôr ako choroba. Samozrejme spolupracujeme s oddelením psychológie, na našich vizitách sa vždy zúčastňuje psychológ.

Ako funguje podporná a paliatívna starostlivosť na klinike?

Paliatívny tím sa z dôvodov úhradového obmedzenia zapája vo väčšej miere až vtedy, keď dôjde k ukončeniu aktívnej onkologickej liečby. Potláčanie bolesti, alebo podporu výživy samozrejme vykonávame celý čas, ale to nie je jeho hlavnou úlohou. Doménou paliatívnej starostlivosti je komplexná podpora rodiny pacienta, aby optimálne mohol byť v domácom prostredí, a riešenie komplikácií tak, aby funkčnosť orgánov bola zachovaná čo najdlhšie – môžu zapožičať domov kyslík, aplikovať analgetiká, domácu výživu do žily, zariadiť polohovaciu posteľ, … Tunajší paliatívny tím úzko spolupracuje s ambulanciou pacienta po prepustení z nemocnice.

Stretávate sa s mýtmi a nepravdami o nádoroch a ich liečbe?

Ľudia sú dnes dobre informovaní o onkológii, je dostatok dostupných informácií. Častým mýtom je predstava, že v zahraničí je liečba lepšia, ale nie je to pravda. V ČR je dostupnosť moderných metód a moderných onkologických liekov veľmi dobrá.