Klinický farmaceut nie je lekárnik

Aký je rozdiel medzi konzultáciou liekových problémov s lekárnikom a s klinickým farmaceutom?

Na otázky o rozdiele v poskytnutých konzultáciách o liekoch medzi lekárnikom a klinickým farmaceutom sa veľmi ťažko odpovedá, pretože ide o hĺbku náhľadu do problematiky a expertízu podmienenú dlhým vzdelávaním a každodennou praxou. Spoločných máme päť rokov pregraduálneho vzdelania na vysokej škole, potom sa začíname špecializovať. Nás, klinických farmaceutov, čaká úplne iná päťročná špecializačná príprava, ako čaká kolegov v lekárenstve. Je to rovnaké ako u lekárov. Z niekoho je kardiológ, z niekoho chirurg, z niekoho praktický lekár, z niekoho je lekárnik a z niekoho je klinický farmaceut. Po zložení atestačnej skúšky je naša denná náplň práce úplne odlišná.

Klinický farmaceut nie je zaradený do lekárne, ale pracuje priamo na klinických oddeleniach nemocnice, denne spolupracuje s lekármi, sestrami aj pacientmi, s ktorými konzultuje bezpečnosť a efektivitu nastavenej farmakoterapie. Má, okrem hlbokých znalostí o liečivách, aj veľmi podrobné znalosti o patofyziológii ochorenia, o zmenách a interpretácii laboratórnych hodnôt, je vytrénovaný v komunikácii s lekárom a koordinuje medikáciu pacienta medzi rôznymi špecialistami, ktorí liečivá predpisujú. Má dôkladné znalosti o tzv. terapeutickej hodnote liečiva v rôznych patofyziologických stavoch, napríklad posudzuje zmenu správania liečiva v procese starnutia, u pacientov v intenzívnej starostlivosti, u pacientov so zlyhaným eliminačným orgánom, u pacientov na dialýze, u liečiv ovplyvnených liekovými interakciami a podobne. Súčasne s tým má k dispozícii podrobné informácie o pacientovi a jeho chorobnom stave. Túto expertízu získate iba špecializovaným vzdelávaním, tréningom a klinickou praxou.

Hlavnou úlohou lekárnika je zaistiť bezpečné lieky ľuďom našej krajiny, čo je samé osebe úloha veľmi náročná a nenahraditeľná. Zároveň sa venuje individuálnej príprave liečiv v laboratóriu lekárne (príprava mastí, čapíkov, globúl, sirupov, injekcií a podobne). Táto expertíza mu umožňuje napríklad zaistiť výpadky určitých liečiv na trhu tým, že ich vyrobí tzv. magistraliter zo základných surovín v lekárni. Väčšie lekárne sa venujú riedeniu cytostatík, sterilných liečiv, výživy pre hospitalizovaných aj ambulantných pacientov.

V lekárňach sa realizuje množstvo činností, ktoré pacient vôbec nevidí. Súčasne s tým pri expedícii a konzultáciách v lekárni dokáže lekárnik poradiť so samoliečením, venuje sa skríningovým programom, identifikácii základných liekových interakcií a prekročeniu maximálnych dávok pri expedícii liečiv, vzdeláva pacientov ako majú pracovať s náročnejšími liekovými formami a pod.

Ovplyvňuje pôsobenie liekov v organizme aj vek pacienta?

Áno, vek patrí k najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim pôsobenie liekov. V priebehu starnutia sa významným spôsobom mení terapeutická hodnota mnohých liečiv, pretože sa mení množstvo cieľových receptorov pre liečivá, enzýmov pri metabolizovaní liečiv v pečeni, slabne funkcia eliminačných orgánov, znižuje sa poznávanie, svalová sila a vyživenie organizmu. Celkovo sa stávame veľmi krehkými a naše adaptačné mechanizmy slabnú.

S pribúdajúcim vekom sme, navyše, stále viac a viac chorí a potrebujeme viac a viac liekov. Čím viac liekov užívame, tým je väčšia pravdepodobnosť, že sa objavia napríklad liekové interakcie a začnú sa manifestovať ich nežiaduce účinky. Často vo vyššom veku dochádza k reťazeniu medikácie, keď sa na nežiaduce účinky jedného lieku, nasadzujú ďalšie liečivá. Rozlíšiť tieto preskripčné kaskády je veľmi problematické, pretože nežiaduce účinky liečiv sú často identické, alebo veľmi podobné ako symptómy spojené so starobou.

U seniorov zasahujú do bezpečného užívania liekov aj faktory psychosociálne a ekonomické. Pacient je často závislý od pomoci okolia, nezostávajú mu finančné prostriedky na hradenie potrebných liekov, niekedy nedokážu správne užívať predpísanú liekovú formu (napríklad inhalátory, očné kvapky a pod). V tomto okamihu musíme byť veľmi opatrní pri predpisovaní liečiv, aj s akýmkoľvek zásahom do farmakoterapie.

Čo čaká čerstvo vyštudovaného klinického farmaceuta?

Podobne ako u lekárov, najskôr 5 rokov pracujeme pod dohľadom mentora a pripravujeme sa na atestáciu v odbore. Po zložení atestácie môžeme pracovať samostatne tak pri lôžku pacienta, ako aj v ambulantnej praxi. Zloženie atestácie je však len začiatok celoživotného vzdelávania a získavania ďalších skúseností. Náš odbor je náročný v tom, že farmakológia je previazaná so všetkými medicínskymi odbormi a klinický farmaceut musí mať, okrem znalosti o liekoch, aj znalosti o chorobách, ktoré sa liečia, o postavení lieku v rámci riešenej diagnózy, či ide o liek voľby, alebo liek alternatívny aj o patofyziologickom kontexte liečeného.

Spolupracujete okrem lekárov a sestier s niekým ďalším?

Skôr raritne s psychológmi, nutričnými terapeutmi a fyzioterapeutmi.

Ako vyzerá váš pracovný deň?

Ráno po príchode do práce máme väčšinou hlásenie, kde si odovzdávame informácie o pacientoch v službe. Každý z nás má na starosti svoje oddelenie, prechádza si informácie o svojich pacientoch, o zmenách medikácie a pripravuje sa na kontakt s lekárom počas vizity. V priebehu pracovného dňa aktívne hľadáme liekové problémy, ktoré chceme lekárovi oznámiť, alebo v medikácii upraviť a odpovedáme na otázky lekárov, ktorí nás žiadajú o konzultáciu, keď sa im niečo nezdá, chcú niečo prebrať, niekde cítia post liekový problém.

Dostanete sa do styku s jednotlivými pacientmi?

V nemocnici o nás pacient vie veľmi málo, prichádzame s ním do kontaktu pri príjme, pri odoberaní liekovej anamnézy. Hodnotíme, s čím pacient do nemocnice prichádza, aká je skladba liekov, či tam vidíme nejaké riziká. U každého pacienta si vytvárame vlastné skórovanie rizikovosti farmakoterapie a plán na sledovanie jednotlivých pacientov.

V priebehu hospitalizácie je naším hlavným partnerom lekár, s ktorým pravidelne farmakoterapiu pacientov konzultujeme. Často sa stáva, že k chronickej medikácii pribudnú ďalšie lieky (napríklad lieky na tíšenie bolesti, antibiotiká, liečivá na novú stanovenú diagnózu a pod.), pacientovi zlyhávajú eliminačné orgány, potrebuje dialýzu, mimotelový obeh, atď. To všetko sú situácie, keď sú zásahy do farmakoterapie v nemocnici nevyhnutné.

Výberovo sa dostaneme s pacientmi do styku pri prepúšťaní z hospitalizácie, aby sme ich informovali o tom, čomu sme sa z pohľadu liečiv venovali, na čom sme sa dohodli, vysvetlíme im, prečo lieky užívajú, upokojíme ich, že ich liečba je bezpečná a keby mali akékoľvek obavy či otázky ohľadom farmakoterapie, môžu sa na nás kedykoľvek obrátiť. Pokiaľ sa problém zachytí včas, takmer vždy má nejaké riešenie.

Konzultujete teda aj po prepustení?

Áno, určite konzultujeme aj po prepustení. Pokiaľ je potrebné, komunikujeme s lekárom, ktorý má pacienta na starosti, komunikujeme aj so samotným pacientom. Súčasne pri rizikových a problematických liekových režimoch nám často praktickí lekári, alebo ambulantní špecialisti referujú o pacientoch v našich ambulanciách pre liekové problémy.

Aká je zodpovednosť klinického farmaceuta?

Pri neustálom zvažovaní prínosu, aký liek pacientovi prináša aj možných rizikách, cítime obrovskú zodpovednosť. Sme spoluzodpovední za svoje odporúčania, takisto ako každý iný konziliárny lekár. Konečné rozhodnutie o zmenách farmakoterapie je však samozrejme vždy na rozhodnutí ošetrujúceho lekára. Klinický farmaceut musí byť v úzkom kontakte s predpisujúcim lekárom.

Musíte prekonávať nejaké problémy v komunikácii s lekármi?

Dnes už nie, ale keď sme pred 15 rokmi začínali, bolo to samozrejme iné. Nemocnica Na Homolke aj Na Bulovke boli prvé v ČR, ktoré túto službu zaviedli. Zo začiatku sme sa s lekármi navzájom vôbec nepoznali – lekár nevedel, čo od nás môže očakávať a my sme prišli s nejakými predstavami a mysleli sme si, že to pôjde hladko. Časom a každodennou spoluprácou sa podarilo okolie presvedčiť, že naše služby sú na niečo dobré. Dnes je spolupráca vynikajúca, cítime sa ako samozrejmá súčasť celého tímu, ktorý sa o pacienta stará a sme aktívne vyhľadávaní.

Úplne zásadný je prístup a schopnosť komunikovať. Nevyhľadávame konfrontácie, musíme dôjsť k dohode, aby sa s výsledkom stotožnil lekár aj my a hlavne, aby zo spoločných rozhodnutí profitoval pacient. Nejde o hľadanie chýb, pretože o chyby nejde. Nie každé liečivo a nie každá dávka sú vhodné pre každého pacienta. Bohužiaľ, niekedy riešenie dopredu nepoznáme. Často sedíme s pacientom a otvorene hovoríme o situácii, keď niečo nevyhovuje a skúšame ďalší možný variant. Je to proces hodnotenia a prehodnocovania farmakoterapie v čase. Pacient musí pochopiť, že pri tomto prehodnocovaní farmakoterapie nejde o experiment, ale o postupné a často časovo náročné hľadanie najvhodnejšieho a najbezpečnejšieho variantu. A pre každého z nás môže byť ten najvhodnejší variant iný. Preto hovoríme o individualizácii farmakoterapie.

Odovzdávate si skúsenosti s lekármi spôsobom školenia alebo prednášok?

Mávame vzdelávacie semináre a vyberáme si témy, ktoré nás zaujímajú, alebo o ktoré sa chceme podeliť. Semináre z oblasti farmakológie pripravujeme pre lekárov aj sestry a recipročne zase lekári pre nás. Je to najlepšia cesta odovzdávania zaujímavých informácií, skúseností a vzájomné otváranie obzorov.

Líši sa klinický farmaceut v nemocnici od klinického farmaceuta v ambulancii?

Nedokážem si predstaviť, že by klinický farmaceut začal pracovať v ambulancii bez toho, aby za sebou mal roky praxe v nemocničnom prostredí. Nemocničné prostredie vás utvára a dáva vám skúsenosti. Až po atestácii a rokoch praxe si môže dovoliť mať ambulantných pacientov. Je to rovnaké ako u lekárov.

Kto môže prísť do ambulancie?

V ambulancii klinickej farmácie nás môže navštíviť ktokoľvek. Pokiaľ príde pacient so žiadankou o posúdenie medikácie od svojho obvodného lekára, alebo ambulantného špecialistu, je táto služba hradená zo zdravotného poistenia. Keď žiadanku nemá, konzultáciu si musí zaplatiť sám. Každá konzultácia končí spísaním správy, tzv. farmakoterapeutického odporúčania, ktoré dostáva tak pacient, ako aj žiadajúci lekár. Pre nás je vždy lepšie, ak pacient prichádza na odporúčanie lekára. V lekárovi získavame partnera pre odbornú diskusiu a nastavenie stratégie liečby. Trojuholník klinický farmaceut – lekár – pacient je značka ideál.

Keď k vám prídem, musím teda mať so sebou správu od svojho doktora...

Áno, je potrebné mať informáciu, ako sa liečite, aké máte diagnózy, ktoré lieky beriete. Optimálne je, keď prinesiete aj správy od všetkých špecialistov, u ktorých sa liečite a výsledky posledných laboratórnych vyšetrení, aby sme dokázali posúdiť zmeny, ktoré potom môžeme prípadne dávať do príčinnej súvislosti s užívaním liekov.

Čo k tomu môžem doplniť ako pacient?

Určite potrebujeme poznať aj všetky vitamíny a doplnky stravy, ktoré si kupujete, bylinné čaje, ktoré pijete, produkty čínskej medicíny, ktoré užívate a podobne. Všetko je dôležité. Všetko ostatné preberieme pri spoločnom rozhovore. Výsledkom našej konzultácie môže samozrejme byť aj uistenie, že je všetko v poriadku a medikácia je nastavená optimálne. Je to rovnaké, ako keď prídete k lekárovi. Buď idete na prevenciu, alebo vás niečo trápi.

A keď prídem bez odporúčania, iba s liekmi?

Keď prídete len so zoznamom liekov, je to nanič. Potrebujeme správy od lekárov, čím sa liečite, v akom je to štádiu, čo sa vyskúšalo. Z jednoduchého zoznamu liekov nedokážeme, okrem identifikácie liekových interakcií, posúdiť takmer nič. Môže sa dokonca stať, že samotná identifikácia liekovej interakcie z takéhoto zoznamu pacienta vystraší, ale reálne pacient z tejto interakcie profituje. Napríklad lieková interakcia betablokátorov s liekmi používanými na srdcové arytmie je často teoreticky opisovaná ako veľmi závažná, ale pre mnohých pacientov môže byť v klinickej praxi naopak veľmi prospešná. Až pridanie druhého interagujúceho lieku vedie k stabilizácii stavu. Nález liekovej interakcie sám o sebe nič neznamená, dôležitý je kontext.

Existujú ambulancie klinickej farmácie nezávislé od nemocníc?

Zatiaľ ambulancie vznikajú pri oddeleniach klinickej farmácie v nemocniciach. Tieto oddelenia klinickej farmácie dnes pokrývajú všetky kraje ČR. Časť ambulantných kolegov tiež úzko spolupracuje s lekármi v domovoch pre seniorov.

Spolupracujete ako oddelenie klinickej farmácie s nemocničnou lekárňou?

Fungujeme nezávisle od seba a máme výbornú spoluprácu. Oni nám všetkým v nemocnici neskutočne pomáhajú, keď napríklad potrebujeme liek, ktorý v Českej republike momentálne nie je. Venujú sa tomu a všetci sa na nich môžeme spoľahnúť. Najmä vďaka úžasnej práci lekárnikov sa naša nemocnica ani v ťažkých časoch nedostupnosti mnohých liečiv s ničím takým nepasovala. Samozrejme si tiež posielame vzájomne pacientov. Keď máme ambulantného pacienta, ktorý potrebuje poradiť napríklad so samoliečbou alebo homeopatiou, pošleme ho na konzultáciu do lekárne. A naopak, ak majú komplikovaného pacienta s množstvom liekových problémov v lekárni, pošlú ho k nám.

Akým smerom sa vyvíja klinická farmácia?

V súčasnosti pracujeme najmä na rozvoji ambulantnej klinickej farmácie. Úhrada ambulantného výkonu zdravotnými poisťovňami je schválená dva roky. Myslím, že sme začali veľmi dobre. Podľa európskeho šetrenia, ktoré hodnotilo vývoj klinickej farmácie v jednotlivých krajinách, bola ČR hodnotená ako najlepšia a najprogresívnejšia. Za nami sa umiestnili Slovinci, ktorí začali, naopak, v ambulancii a teraz rozvíjajú nemocničnú sféru.

Je atestácia v odbore nová?

Nie je, odbor klinická farmácia má svoju vlastnú atestáciu už desaťročia. Problém bol v tom, že sme dlhé roky nenachádzali uplatnenie v klinickej praxi. Pracovali sme skôr vo vede, vo výskume, vo veľkých farmaceutických firmách, učili na fakultách. Klinická prax prišla až v roku 2010. Odvtedy sa klinická farmácia dynamicky rozvíja a pevne verím, že to tak bude aj naďalej.