Malnutrícia nerovná sa podvýživa

Je malnutrícia synonymum pre podvýživu?

Nie je. Malnutrícia, alebo zlá výživa, je zhoršený stav výživy spôsobený rôznou kombináciou nižšieho alebo vyššieho prívodu živín. Živinami rozumieme makronutrienty (proteíny, sacharidy a tuky) a mikronutrienty (vitamíny a stopové prvky). Malnutrícia spôsobuje anatomické zmeny v telesnom zložení a zhoršenie fyziologických funkcií.

Vo všeobecnom poňatí patrí malnutrícia do výživou podmienených patologických stavov a zahŕňa chudnutie, nadváhu a obezitu, nedostatok či nadbytok vitamínov a stopových prvkov alebo dôsledky toxicity niektorých látok.

Akékoľvek akútne alebo chronické ochorenie vyvoláva v rôznej miere systémovú zápalovú odpoveď, ktorá nemusí byť spojená s infekciou, na rozdiel od všeobecného chápania. Zmeny v energetickom metabolizme majú za následok zhoršovanie klinického stavu spojeného s únavou, chudnutím, oslabením imunity a znížením telesnej a duševnej výkonnosti.

Je malnutrícia choroba?

Skôr ju možno označiť ako stav „nezdravia“. Môže byť spojená s chorobou, ale môže nastať aj u zdravého človeka.

Nakoľko je zápal priamo spojený s nesprávnym príjmom živín?

Choroba prichádza ako ďalší faktor, ktorý prispieva k malnutrícii a prehlbuje ju. Malnutrícia môže, naopak, prispievať k rozvoju ochorenia.

Aké sú typy malnutričných stavov?

Nutrične podmienených patologických stavov je viac. Na jednej strane je podvýživa a s ňou je spojená sarkopénia (úbytok svalovej hmoty). Nadváha a obezita sú na druhom póle. Ďalej sú to poruchy príjmu mikronutrientov alebo ich vstrebávanie. Do nutrične podmienených patologických stavov zaraďujeme aj realimentačný syndróm, ktorý vzniká pri obnovení výživy po dlhšom hladovaní alebo katabolickom stave.

Čo je realimentačný syndróm?

Objavuje sa najčastejšie po začatí vnútrožilovej (parenterálnej) výživy. Vysvetlenie je v biochémii: Pri hladovaní sú u zdravého človeka hlavným energetickým substrátom ketolátky, ktoré ochraňujú proteín. Ak chcem schudnúť, obmedzím stravu, môj energetický metabolizmus sa prepne na utilizáciu ketolátok, a pokiaľ sa budem hýbať a normálne žiť, neubudne mi svalová hmota.

U pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti je situácia odlišná: organizmus začne využívať glukózu ako základný energetický substrát a po jej vyčerpaní zo zásobnej formy (glykogénu) ju začína vyrábať z aminokyselín, ktoré sú základnou zložkou proteínov tvoriacich svaly. Pacient v ťažkom stave môže využiť až pol kilogramu svalového tkaniva denne iba na tvorbu glukózy pre fungovanie orgánových systémov.

Ak u dlhodobo neživeného pacienta začneme intravenóznu výživu, obnovuje sa vnútrobunková energetika, ktorá vyžaduje prítomnosť fosfátu a vitamínu B₁ (tiamín), ktoré sú v danom čase nedostatkové. Vzniká tak svalová slabosť, zmeny stavu vedomia a ďalšie komplikácie.

Aké sú príčiny malnutrície?

Malnutrícia môže vznikať ako primárna záležitosť – pacient neprijíma dostatok makronutrientov, a pokiaľ nie je prítomný stresový metabolizmus, čiže systémová zápalová odpoveď, postupne chradne. Vyčerpáva sa tukové tkanivo, môže dôjsť na svalovú hmotu.

Úplne iná je malnutrícia spojená s chorobou, keď prebieha stresový metabolizmus. Pri nej dochádza tak k úbytku tukového tkaniva, ako aj k úbytku svalovej hmoty.

Môžeme sa do toho stavu dostať diétou?

Áno, ale pravdepodobne vám to neohrozí život, pokiaľ budete normálne žiť a nebudete mať kritický nedostatok niektorej výživovej zložky. Keď sa obézna osoba rozhodne pre riadenú hmotnostnú redukciu obmedzením energetickej zložky potravy (sacharidy, tuky) a neobmedzí príjem bielkovín, dosiahne svoj cieľ. Človek však musí byť zdravý a upevňovať svalovú silu a hmotu cvičením. Choroba rozhodne nie je vhodný čas na redukčnú diétu.

Musíme sa pred diétou poradiť s lekárom?

Rada odborníka je vždy užitočná. Napríklad obézny človek má väčšiu pravdepodobnosť vzniku hypertenzie a diabetu 2. typu, kĺbových porúch a aterosklerózy. Najneskôr v tej chvíli by mal začať riadenú redukciu a bezpodmienečne sa poradiť s lekárom alebo nutričným terapeutom. Odbornú konzultáciu si niekedy vyžiada aj neznášanlivosť niektorej zložky potravy.

Kto je nutričný terapeut?

Nutričný terapeut je vysokoškolsky vzdelaná osoba s vysokými kompetenciami v odbore klinickej výživy, absolvent bakalárskeho alebo magisterského štúdia lekárskej fakulty. Pozor – medzi nutričným terapeutom a tzv. nutričným poradcom je absolútny rozdiel! Nutričné poradenstvo je podľa zákona neviazaná živnosť, môže ju prevádzkovať ktokoľvek a bez akejkoľvek certifikácie. Rady a postupy niektorých nutričných poradcov môžu byť až životu nebezpečné.

Kto je u nás ohrozený malnutríciou?

Sociálnoekonomické príčiny malnutrície postihujú predovšetkým seniorov, najviac tých, ktorí nevychádzajú z domu a nemajú životnú motiváciu. Významným rizikovým faktorom je strata partnera, najmä pre mužov. Ohrozenou skupinou sú aj hospitalizovaní pacienti.

Podieľa sa na tom nemocničná strava?

Hlavnú úlohu zohráva choroba pacienta a nie ponuka alebo možnosti výživy. Metodické odporúčanie ministerstva zdravotníctva z roku 2022 stanovuje zabezpečenie nemocničného stravovania. Nemocnice majú vysokoodborné nutričné tímy. Veľa práce robia nutriční terapeuti a sestričky.

Na začiatku hospitalizácie je nutričný skríning. Pokiaľ je pacient v normálnom nutričnom stave, stačí nemocničná diéta. Pacientovi ohrozenému malnutríciou upraví nutričný terapeut diétu podľa anamnézy a určenia nutričného cieľa. Niekedy stačí zmena textúry, napr. mletá alebo kašovitá strava pre pacienta, ktorý ťažko prehĺta alebo hryzie. Inokedy pacient potrebuje orálne nutričné suplementy, známe ako sipping alebo „pitíčka“. Ide o potraviny na zvláštne lekárske účely, môže ich predpisovať iba lekár nutricionista.

Malnutričný pacient potrebuje intervenciu lekára vzdelaného v odbore klinickej výživy, ktorý zváži výživu sondou, do žily alebo ich kombináciu. Kvalita nutričnej starostlivosti sa výrazne líši. Často záleží na atmosfére na oddelení, na motivácii sestričiek (nielen finančnej), na zaťažení administratívou.

Ako to vyzerá v zariadeniach pre seniorov?

Medzi domovmi sociálnej starostlivosti alebo domovmi pre seniorov sú obrovské rozdiely v kvalite starostlivosti. Nesúvisí to vždy s financiami. Každé zariadenie sociálnej starostlivosti musí mať nutričného terapeuta, ktorý spolupracuje s praktickým lekárom. Obaja môžu kontaktovať ambulanciu klinickej výživy (v nemocnici, na odborných ambulanciách), kde má špecialista možnosť skutočnej intervencie, väčšinou ambulantnú, môže pacientovi predpísať napríklad orálne nutričné suplementy alebo indikovať iný spôsob výživy.

Čo je ambulantná výživová intervencia?

Napríklad malígne nádorové ochorenia sa môžu prejaviť nechutenstvom. Pacientovi s diagnózou nádoru sa určí spôsob liečby (ožarovanie, operácia, chemoterapia) a je evidentné, že zlý stav výživy sa bude počas nej prehlbovať. V skorých fázach je šanca tento vplyv zmierniť.

Pacient by mal byť odporučený do ambulancie klinickej výživy, spolupracuje s nutričným terapeutom a prebieha kontrola so spätnou väzbou. V ideálnom prípade to robí onkológ, chirurg, internista či praktický lekár. Priebežne sa kontrolujú nutričné parametre, zmeny hmotnosti, tolerancie k výžive, robí sa bilancia konzumácie.

Prax však pokrivkáva, nie všetci kolegovia kladú dôraz na nutričný stav. Ambulancií klinickej výživy je stále málo. Na návštevu by mal optimálne vystaviť odporúčanie praktický alebo iný ošetrujúci lekár.

Spoznám na sebe, že mi hrozí malnutrícia?

Spoznám, ale nemusím si to priznať. Môžem si to uvedomiť, ak si kontrolujem hmotnosť, ktorá mi pri rovnakej miere pohybu a stravy klesá, alebo keď strácam chuť a potešenie z jedla a vyhýbam sa niektorým potravinám. Typická je pri niektorých nádorových ochoreniach, predovšetkým tráviaceho traktu. Varovný signál je náhla nechuť k mäsu. Keď si z ničoho nič viac uťahujem opasok alebo nevydržím toľko telesnej námahy ako predtým, zadýchavam sa do schodov, musím spozornieť.

Keď nie ste fit, chudnete, nemáte chuť do jedla, zhoršuje sa vám imunita, ste unavení a ospalí, zdôverte sa všeobecnému lekárovi. Ak sa vrhnete na potravinové doplnky, riešenie svojho stavu iba odložíte.

Nižšia telesná hmotnosť teda nie je jednoznačným prejavom malnutrície?

Parameter telesnej hmotnosti môže byť zradný. Dvaja ľudia s rovnakou hmotnosťou a výškou môžu mať úplne odlišné telesné zloženie – jeden má vysokú svalovú hmotu a nižší objem tukového tkaniva, druhý naopak. Pacient s malnutríciou môže aj priberať, napríklad kvôli zadržiavaniu tekutín, ktoré môže súvisieť s chorobami obehovej sústavy, alebo znížením hladiny bielkovín v krvi napríklad pri poruche pečene, dlhodobo prebiehajúcej choroby a prehlbujúcej sa malnutrícii.

Pomôže, keď vychudnutého pacienta jednoducho vykŕmime?

Čiastočne. Musíme postupovať podľa príčiny. Pobyt na nemocničnom lôžku je sám osebe rizikovým faktorom malnutrície. Keď sa pacient po ťažkom ochorení alebo úspešnej operácii vracia domov, je obvykle už v anabolickom stave, teda vo fáze regenerácie a obnovy. Potrebuje správnu výživu (dostatok energie, proteínov, mikronutrientov) aj fyzickú aktivitu. Výživa a fyzická aktivita sú dve strany jednej mince, jedno bez druhého nefunguje.

Ako dosiahnuť fyzickú aktivitu, keď sa musím šetriť?

Pokiaľ vás nelimituje pohybový aparát, môžete cvičiť aj na lôžku. V nemocnici sa snažíme o čo najskoršiu mobilizáciu pacienta. Pokiaľ môže, má si sadať a chodiť. Ak je po operácii a nie je limitovaný v zmysle ortopedickom, má sa na druhý deň postaviť.

Posilňovanie svalovej hmoty nie je zložité. Stačia napríklad dve fľaše minerálky, ktoré pacient každú hodinu desaťkrát zdvihne. Súčasťou tímu môže byť poučená blízka osoba v návštevných hodinách. Pýtajte sa lekárov a sestier, ako môžete pomôcť. Napríklad vám odporučíme priniesť dedkovi domáce kuracie rizoto, ktoré miluje, alebo ho vziať na prechádzku pod rozkvitnuté lipy v nemocničnej záhrade. Psychický stav a udržanie fyzickej kondície veľmi prispievajú k úspechu liečby. Pokiaľ to stav pacienta dovolí, môže si dať aj jedlo, ktoré nepatrí do nemocničnej stravy. Len je to potrebné konzultovať s lekárom a neprehnať to.

Rýchle zotavenie po operáciách podporuje celá mozaika opatrení vrátane predoperačnej výživy a diagnostiky, svalová príprava pred operáciou, včasné začatie výživy po operácii, skorá pooperačná fyzioterapia, šetrná anestézia, čo najkratší čas chirurgického výkonu, optimalizácia tekutinového manažmentu, zahrnutie rodiny do rekonvalescencie a pod.

Robí sa u nás predoperačná príprava organizmu štandardne?

Záleží na nemocnici, situácia sa však zlepšuje. Ak všeobecný lekár alebo internista indikuje pacienta na operačný výkon a on dostane termín plánovanej operácie, chirurg by mal posúdiť jeho nutričný stav. Odosielací lekár má tak čas inštruovať pacienta o veciach, o ktorých sme hovorili. Môže ho poslať k nutričnému terapeutovi a poradiť mu, ako zlepšiť telesnú zdatnosť: nebude vysedávať pri televízore, bude sa dobre stravovať, prípadne popíjať nutričné suplementy. Obvykle stačí 1 – 2 týždne.

Aké sú následky malnutrície?

Socioekonomicky podmienená malnutrícia sa vyvíja nebadane. Môže vyústiť do nedostatku vitamínov alebo stopových prvkov, do nedostatku tekutín a dlhodobej dehydratácie. Pri malnutrícii spojenej s chorobou je vývoj oveľa rýchlejší. Silne ohrození sú onkologickí pacienti, u ktorých negatívne efekty liečby môžu malnutríciu prehĺbiť.

Najohrozenejší sú pacienti v kritickom stave na JIS. Prebieha u nich systémová zápalová reakcia, katabolický stav, dochádza k devastácii svalového tkaniva atď. To všetko je posilňované imobilitou, chorý nepoužíva svoje svaly, a pokiaľ je na umelej pľúcnej ventilácii, nepoužíva ani dýchacie svaly. K tomu sa môže pridávať orgánové zlyhávanie a ďalšie intervencie. Človek s hmotnosťou 75 kg má asi 30 kg aktívnej svalovej hmoty. Úbytok svalovej hmoty nad 10 % je štatisticky nezávislou rizikovou premennou mortality, tzn. že sa zvyšuje možnosť, že pacient neprežije.

Je možné s malým dôchodkom osamote neupadnúť do stavu malnutrície?

Určite áno. Zlomovým bodom je strata sebestačnosti. U takého seniora sa malnutrícia môže rozvinúť veľmi rýchlo, navyše je často sprevádzaná ochorením. Človek to nezvláda fyzicky a odráža sa to aj na jeho psychike.

Ako prebieha konzultácia u nutričného terapeuta?

Nutričný terapeut môže pracovať v nemocnici pri lôžku pacienta alebo v ambulancii, kde vás odmerajú a zvážia. Bude ho zaujímať vaša chuť do jedla, diétne návyky, kvalita a kvantita stravy, či u vás niektoré potraviny nevyvolávajú pocit na vracanie, spýta sa na zmeny stolice. Pravdepodobne sa opýta, čo ste zjedli v posledných dňoch, vyhodnotí to a zistí, koľko proteínov a energie tvorí váš denný príjem. Bude ho zaujímať fyzická aktivita a prítomnosť niektorých ochorení.

Pokiaľ vyhodnotí, že máte hmotnostný úbytok viac ako 5 % v priebehu dvoch mesiacov alebo 10 % za pol roka, že máte nedostatočný nutričný príjem alebo je možné predvídať nulový či minimálny nutričný príjem počas nasledujúcich 5 – 7 dní, napríklad kvôli operácii, preberiete úpravu diéty a prípadne odporučí orálne nutričné suplementy, ktoré si buď kúpite, alebo vám ich môže predpísať lekár v ordinácii klinickej výživy. Nutričný terapeut by mal mať k dispozícii výsledky krvných vyšetrení od lekára, ktorý vás poslal.

Čo môžem čakať v ordinácii klinickej výživy?

Tam sa väčšinou dostanú pacienti, u ktorých nestačia intervencie v kompetencii nutričného terapeuta. V ambulancii klinickej výživy našej nemocnice bývajú pacienti so sondovou výživou, ale aj takí, ktorí nemôžu prehĺtať z dôvodu mozgovej príhody a majú hadičku zavedenú do žalúdka (perkutánna endoskopická gastrostómia). Tieto aj iné spôsoby ambulantnej výživy sú hradené zo zdravotného poistenia.

Veľmi sofistikovaná je starostlivosť o pacientov s rôznymi formami zlyhania čreva, ktorí majú implantovaný katéter na parenterálnu výživu. V súčasnosti je ich v Českej republike viac ako 300 a môžu viesť normálny život. V tomto sme porovnateľní so svetovou špičkou.

Ako sa lieči malnutrícia? Je vyliečiteľná?

Väčšina malnutričných stavov je spojená s chorobou. Ak sa podarí stabilizovať alebo vyliečiť patologický stav, je možné dosiahnuť obnovenie normálneho stavu výživy spolu s nutričnou podporou, nutričnou intervenciou alebo kontrolovanou výživou so spoluprácou pacienta. Pribúdajúci vek návrat sťažuje a niekedy aj znemožňuje. Čím skôr začneme s intervenciou, tým väčšia je šanca priblížiť sa stavu pred malnutríciou. Všetko závisí od toho, ako sa o seba staráme, ako sa hýbeme, ako jeme a aké máme choroby.

Existuje prirodzený obranný mechanizmus spojený s malnutríciou?

Prirodzený mechanizmus zachovania života je príjem energie, bielkovín a ďalších látok pri primeranej fyzickej aktivite. Akútne chorý človek mobilizuje na prekonanie kritického stavu svoje zásoby glukózy a nedokáže využiť nutrienty zo stravy. Keby sme mu dali výživu do žily, nedokáže sa účinne brániť a ukladá ju do zásobných foriem (tuku), čím sa organizmus viac zaťažuje. Po zvládnutí kritického stavu však pacient nutričnú podporu potrebuje.

Keď teda pri chorobe nemáte chuť do jedla, jedlo nie je žiaduce. Výnimkou sú nádorové ochorenia – tam pôsobia zvláštne faktory, nádor narastá na úkor pacientovej energie a aktívnej hmoty, a preto je, naopak, nutné pacienta nutrične podporiť, aby prežil obdobie diagnostiky a často komplikované terapeutické postupy a nepodľahol infekcii. Tvrdenie, že stravou živíme nádor, je úplný blud – pokus o tzv. „vyhladovanie nádoru“ človeka zabije!

Ako sa máme starať o blízkeho po návrate z nemocnice?

Súčasťou prepúšťacej správy majú byť nutričné aj pohybové odporúčania. Ale kým ma prepustia, spýtam sa lekára, čo môžem robiť, ako zaťažovať telo a čo jesť, aby som zosilnel. Prípadne požiadam o návštevu ambulancie nutričného terapeuta v nemocnici. Často so súhlasom pacienta ešte pozývame jeho partnera alebo inú blízku osobu, aby sa tiež porozprávali s nutričným terapeutom.

Kde sa dajú čerpať základné informácie o problematike malnutrície?

Odporúčam web Aliancie pre nutričnú starostlivosť www.rizikamalnutrice.cz. Nájdete tam všetko, čo potrebujete vedieť o výžive vo forme videí, tabuliek aj textu. Môžete si pomocou interaktívnej kalkulačky vypočítať, či vám malnutrícia hrozí.

Každú jeseň prebieha na celom svete projekt Týždeň rizík malnutrície. Vlani prijala Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus ESPEN deklaráciu o ľudskom práve na výživu. Snažíme sa prepojiť všetky zainteresované skupiny – lekárov, nutričných terapeutov, pacientov, zdravotné poisťovne aj politikov.

Dôležité je šíriť verejné povedomie o existencii malnutrície aj vo vyspelých ekonomikách. V EÚ sa ročne minie zhruba 2,5 miliardy eur na riešenie problémov spojených s malnutríciou v chorobe, pričom náklady na výživu tvoria iba 2 – 5 % nákladov na nemocničnú starostlivosť. Problematiku malnutrície by tak mali riešiť aj ekonómovia a politici.