Infektológ rieši závažnejšie infekcie

Ako sa medik stane lekárom infektológom?

Infekčné lekárstvo je nadstavbový atestačný odbor. Promovaný lekár musí absolvovať základ v internom lekárstve alebo pediatrii, potom sa dva roky vzdeláva v odbore infekčné lekárstvo a prípravu zakončí atestačnou skúškou. Aby sa stal odborníkom, musí stráviť mnoho rokov u pacientov.

Čo je infekcia?

Infekcia je choroba, ktorú spôsobuje choroboplodný zárodok, ktorý sa väčšinou prenáša nejakým spôsobom na vnímavého jedinca. Napríklad z potravín kontaminovaných salmonelou, alebo kampylobakteriózou sa infekcia jedlom prenesie na človeka.

Aké sú spôsoby prenosu?

Poznáme nákazu prenesenú tzv. vektorom (prenášačom) zo zvieraťa na človeka: vírus kliešťovej encefalitídy koluje vo vysokej zveri, kliešť sa nakazí nasatím jej krvi a prenesie ho na človeka. Prenášač môže prenášať infekciu aj z človeka na človeka, ako je to napríklad pri malárii. Infekciu prenesenú kontaminovanou stravou sme už spomínali. Spôsobov medziľudského prenosu je niekoľko: kontaktom, kvapôčkami, vzduchom. Kontaktom sa môže preniesť stafylokok, kvapôčkovou cestou chrípka alebo čierny kašeľ, vzduchom osýpky. To sú najznámejšie nákazy. (Pozn. red.: Vnímavosť označuje riziko, že sa infikujete.)

Aký je rozdiel medzi prenosom kvapôčkami a vzduchom?

Kvapôčky sú kvapôčky, ktoré doletia na nejakú vzdialenosť a pôsobením gravitácie padajú k zemi. Posledné štúdie ukazujú, že bezpečná vzdialenosť je až 4 metre. Keď kvapôčky spadnú na zem, tak vás už natoľko neohrozujú. Naopak, aerosól, čo sú oveľa menšie čiastočky, vo vzduchu zostáva, preto je táto cesta prenosu nebezpečnejšia a pre mikróby efektívnejšia.

Do akých kategórií delíte infekcie?

Existujú dva prístupy. Jedným je delenie podľa mikróbov − vírusy, baktérie, plesne, parazity. Druhým je delenie podľa infikovaného orgánového systému − pľúca, obličky, tráviaci trakt, mozog, mozgové obaly, nervové tkanivo. Študenti sa to učia ľahšie podľa pôvodcu, ale u pacienta musíte interpretovať nález od orgánu, ktorý je infikovaný alebo chorý, potom odvodíte, o čo môže ísť. Na to je potrebná prax.

Čo je nozokomiálna infekcia?

Nákaza spojená so zdravotnou starostlivosťou. Infekcia sa môže dostať do tela cestou zavedenej kanyly, pri hemodialýze, pri intubovaní do dýchacích ciest, niekedy aj zo žalúdka pacienta, možné sú infekcie chirurgických rán a pod. Je to daň za modernú medicínu, ktorá invazívnymi postupmi narúša prirodzené obranné mechanizmy a bariéry (kožu , sliznice), ale dá sa to obmedziť.

Čomu sa hovorí sekundárna infekcia?

Keď je pacient hospitalizovaný s infekciou a pri jeho pobyte dôjde k ďalšej infekcii, hovoríme tej druhej sekundárna. Pacient napríklad príde s ťažkou ružou, objavujú sa pľuzgiere, prasknú a do nich sa dostane iná infekcia.

Kedy sa pacient dostane k infektológovi?

Bežné infekcie rieši praktický lekár alebo pediater, ale spektrum infekcií u detí a dospelých sa líši. K infektológovi sa dostávajú zložitejšie prípady z hľadiska diagnostiky, alebo závažnejšie infekcie. Náročnejšia diagnostika alebo liečba preto vyžaduje infektológa. Samozrejmosť je to pri urgentných, život ohrozujúcich stavoch (meningokoková nákaza, meningitída, sepsa), keď spolupracujeme s intenzivistami a internistami. Niekto môže mať dlhý čas horúčky, ktorých príčina sa dá počas ambulantného vyšetrovania ťažko zistiť. Praktickí lekári k nám posielajú aj pacientov, u ktorých nemôžu určiť diagnózu.

Existujú aj detskí infektológovia?

Je ich veľmi málo a sú v Prahe, Brne, Hradci Králové a Plzni. Nie je podstatné, či začínate interným alebo pediatrickým kmeňom, atestácia z infekčného lekárstva znamená, že môžete pracovať tak s deťmi, ako aj s dospelými.

Ako sa líši spektrum infekcií u detí a dospelých?

V dospelom veku sú iné a závažnejšie choroby, čo je dané aj starnutím populácie. Napríklad diabetes u detí v porovnaní s diabetom u dospelých má inú patofyziológiu. Priebeh mnohých chorôb je u dospelých závažnejší, najmä v seniorskom veku. Napríklad zápal pľúc je u staršieho človeka vážnejší ako u zdravého školáka s dobrou imunitou.

U najmenších detí sa však imunita ešte len vytvára...

U sepsy (otravy krvi) je v prvom týždni života riziko najväčšie, potom klesá a okolo 2. roku veku už býva malé vďaka postupne sa vyvíjajúcej imunitnej odpovedi. Po 50. roku života vnímavosť voči závažným infekciám znovu začína narastať. Jednou z príčin je imunosenescencia, starnutie imunitného systému. Každý, kto má 65 rokov a viac, už má imunosenescenciu rozvinutú. Preto sa s vekom zvyšuje výskyt závažných infekcií a iných chorôb. Je to samozrejme individuálne, záleží na kvalite života, alebo na tom, ako sa o seba staráte. V medicíne preto hovoríme o kalendárnom a biologickom veku. Niekto na tom môže byť dobre podľa kalendára, ale nie biologicky − a opačne.

Prečo sú niektoré choroby detské?

Je to termín z čias, keď neboli očkovaní − ľudia sa premorili v detskom veku a ako dospelí potom mali imunitu, pretože väčšina týchto infekcií zaistí doživotnú obranyschopnosť. Veľa detí však umieralo a matky, ktoré sa stavajú proti očkovaniu, si neuvedomujú, že aj ich dieťa tak môže zomrieť. Očkovanie, na rozdiel od prekonania choroby, väčšinou nechráni celý život, ale významne znižuje riziko ťažkých priebehov a deti účinne chráni. V priebehu času ochrana mizne, nie však u každého. Pomáha preočkovanie.

Ktoré infekcie sú u nás bežné?

U nás sú najčastejšie infekcie dýchacích ciest a črevné infekcie. O presnom výskyte tých črevných nemáme dostatok informácií, pretože ich ľudia obvykle zvládajú bez lekára. Ročne máva človek v priemere 1–2 črevné infekcie a 1–3 infekcie horných dýchacích ciest. Pokiaľ nedôjde ku komplikáciám, tak sa k nám nedostane. Sme krajina stredného pásma s vynikajúcou preventívnou medicínou, máme veľmi stabilnú socioekonomickú situáciu, takže infekcie vyskytujúce sa v krajinách s nižším HDP, alebo politickou nestabilitou či vojnovým konfliktom sa tu neobjavujú.

Ktoré choroby máte na klinike?

Na klinike máme závažnejšie prípady infekcií dýchacích ciest, črevné infekcie a občas infekcie postihujúce pečeň, ale aj infekcie postihujúce nervový systém alebo ľahšiu sepsu. V jesenných a zimných mesiacoch je najviac respiračných infekcií, v letných mesiacoch infekcií nervového systému, meningitídy, črevné infekcie. Na ťažších stavoch úzko spolupracujeme s odborníkmi na intenzívnu medicínu.

Ktoré infekcie napádajú nervové tkanivo?

Neuroinfekcie napádajú hlavne centrálny nervový systém, ale aj periférne nervy. Napríklad lymská borelióza spôsobuje parézu lícneho nervu aj zápal mozgových blán. Blany sú obaly mozgu, ale keď sa infekcia dostane hlbšie a vznikne encefalitída, je to oveľa horšie. Veľmi závažná môže byť kliešťová encefalitída. Očkovanie je tu naozaj namieste.

Ako často liečite dovezené alebo vzácne choroby?

Importovaných infekcií máme málo, napríklad maláriu alebo horúčku dengue. Skutočne zaujímavé sú infekcie spôsobené hantavírusmi, ktoré kolujú medzi lesnými hlodavcami a prenášajú sa ich močom. Mali sme pacienta, ktorý pracoval v lese na Lipne v mieste, kde sa hantavírusy vyskytujú na 10 km2. Nazýva sa to nákaza s prírodným ohniskom, pretože je lokalizovaná v nejakej populácii a hlodavec nedobehne veľmi ďaleko. Vďaka tomu, že sme o tom vedeli a zistili sme, kde ten človek rúbal, mohli sme určiť diagnózu a pôvodcu. Musíte pracovať roky, mať informácie, znalosti, skúsenosti − a potom sa to zrazu prepojí. Ďalším vzácnym prípadom je pacientka doc. MUDr. Barana nakazená parazitom vylučovaným so stolicou líšky a infikujúcim lesné plody. Prípadov je málo, snáď 30 za 10 rokov, ale sú nepríjemné.

Koľko ľudí si privezie infekciu z ciest?

U nás sú to desiatky pacientov ročne a prípadov, ktoré musíme hospitalizovať, sú jednotky. Napríklad jeden cestovateľ bol tak dlho v malarickej oblasti, že už nemohol brať profylaxiu.

Ako často pri diagnostikovaní tápete?

Nemám rád horúčky nejasného pôvodu, pretože sú zložité. Pacient má dlhodobejšiu nevysvetlenú horúčku a diagnostický prístup je veľmi široký, pátrate od nádoru cez reumatologické ochorenia až po chronické infekcie a v 10–20 % prípadov nezistíte príčinu. Pacient je síce perfektne vyšetrený, ale musí počkať, aby horúčka prešla sama.

Tomu sa hovorí diferenciálna diagnostika?

Presne tak. Pacient príde s teplotou − tá môže byť infekčná alebo neinfekčná. Neinfekčné: nádor, autoimunita, závažná alergická reakcia. Infekčné: baktérie, vírusy. Keď nie je príznak, ktorý vás nasmeruje, idete od najpravdepodobnejšieho k menej pravdepodobnému.

Ako na klinike izolujete pacientov s rôznymi infekciami, aby sa navzájom nenakazili?

V ÚVN máme výborné podmienky na správnu izoláciu pacientov. Pacientov umiestňujeme podľa pôvodcu infekcie a cesty prenosu. Na jednej izbe môžete mať napríklad dvoch pacientov s chrípkou alebo s covidom. Hovorí sa tomu klastrovanie. Spolupracujeme s nemocničným hygienikom a rešpektujeme jeho odporúčania. Niekedy pacient musí byť na izbe sám, hoci je tam ešte jedno lôžko. Bol tu napríklad HIV pozitívny pacient v štádiu AIDS, ktorý bol kolonizovaný multirezistentnou baktériou, na ktorú je málo antibiotík, a preto sme nechceli, aby sa v nemocnici šírila.

Stačia na izolovanie len dvere izby?

Stačia. Keď idete dovnútra, máte rukavice, empír, ochranu dýchacích ciest. Všetko sa vyhadzuje v samotnej izbe, dodržuje sa starostlivá dezinfekcia rúk a pod.

Ide teda iba o prísne dodržiavanie konkrétnych postupov?

Áno. Na infekčných oddeleniach a klinikách je prenos infekcie na spolupacienta alebo na zdravotníka vzácnejší ako inde, pretože už poznáme diagnózu a je to náš odbor, preto sa snažíme byť dôslední. Úlohu hrá aj spolupráca s nemocničnými hygienikmi.

Pracujete vo vojenskej nemocnici. Stane sa, že si vojaci prinesú niečo z misie?

Úplne minimálne. Skôr sme tu mali zranených Ukrajincov z Majdanu a repatriovaných ukrajinských vojakov, ktorí boli masívne kolonizovaní silne rezistentnou flórou, zjavne preto, že na poľných obväziskách sa podávajú širokospektrálne antibiotiká.

Ako bojujete s bakteriálnou rezistenciou?

U nás máme vysoko komfortnú situáciu. Niekoľko krajín Európy na tom nie je tak dobre. Je tu zjavný kultúrny vplyv a zvyk dodržiavať pravidlá. Dobre sú na tom napríklad v Nemecku, Holandsku alebo Škandinávii. Problémy môže tiež spôsobovať zdravotnícka turistika. V Británii sa zistilo, že pacienti jazdiaci na plastické zákroky do Indie pri návrate zavlečú do Británie nové multirezistentné baktérie. U nás je striktná a dodržiavaná vyhláška Ministerstva zdravotníctva, že pacient repatriovaný z oblasti s vysokým výskytom rezistencie je najskôr umiestnený do izolácie, zistí sa, nakoľko je kolonizovaný, a podľa výsledkov sa určí ďalší režim. Platí to aj pre ranených z Ukrajiny, takisto ako pre našich vojakov, pokiaľ nevyžadujú urgentnú starostlivosť. Prípady urgentných pacientov konzultujeme s kolegami na príslušných oddeleniach.

Aký vplyv mala migrácia posledných rokov na výskyt infekcií?

Pribudlo HIV pozitívnych pacientov z Ukrajiny. Boli to vyššie stovky osôb, niektorí prichádzali v neskoršom štádiu infekcie a videli sme prípady, ktoré sú u našich pacientov relatívne vzácne. Na druhej strane tí, ktorí boli doma liečení, mali veľmi dobre nastavenú liečbu, najmä chorí z Kyjeva. Ale premorenie HIV v Česku je jedna stotina toho, čo na Ukrajine.

Ako sa liečia infekcie?

Antimikrobiálnou terapiou. Mikróby sú všeobecný termín a zahŕňajú vírusy, baktérie, plesne a parazity. Máme teda protivírusovú (antivirotiká), antibakteriálne (antibiotiká), protiplesňovú (antimykotiká) liečbu a liečbu proti parazitom (antiparazitiká). Za 30 rokov sa naše možnosti ohromne posilnili. Na niektoré vírusové infekcie však máme iba očkovanie, nie liečbu, napríklad ide o vírus kliešťovej encefalitídy, RS vírus, horúčku dengue.

Funguje pri liečbe medzinárodná spolupráca?

WHO vyhlasuje situáciu rizika a krajiny na to reagujú, v EÚ rovnako reaguje Európske stredisko pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC). Keď napríklad prebieha v strednej alebo západnej Afrike epidémia eboly, sledujeme cestovanie z tejto oblasti. Pokiaľ by sa jeden prípad dostal do ČR, aktivuje sa centrum vo Fakultnej nemocnici Bulovka, pri výskyte viacerých prípadov Odbor biologickej ochrany AČR v Těchoníne. S medzinárodnou spoluprácou je to zložitejšie. Funguje neformálna spolupráca medzi zdravotnými centrami a osobné kontakty. Bohužiaľ, u mnohých kolegov stále existuje jazyková bariéra.

Máte k dispozícii všetky liečivá, ktoré potrebujete?

Výpadky liečiv zaznamenávame minimálne. Pokiaľ sú, vždy sa nájde alternatíva. Na vzácne infekcie je v Prahe a na Morave sklad potrebných antiinfektív, čo sú nielen antimikrobiálne liečivá, ale aj rôzne protilátky. Keď sme tu predvlani mali manželský pár, ktorý sa otrávil botulotoxínom, pacienti dostali antitoxín počas troch hodín.

Ktoré infekcie neviete vyliečiť?

HIV infekciu vieme potlačiť, ale nie vyliečiť. Keď je dnes pacient včas diagnostikovaný a liečený, jeho stredný vek dožitia je rovnaký ako u neinfikovaného človeka. Možno je dokonca o pár mesiacov dlhší, pretože chodí na pravidelné kontroly a má preventívnu starostlivosť. Populácia HIV pozitívnych, o ktorej vieme a ktorá spolupracuje, nepredstavuje riziko ani pre svoje okolie. Žltačka typu B tiež nie je vyliečiteľná, hoci je liečiteľná. Ide o chronickú infekciu, ktorej sa dá predchádzať očkovaním.

Pripravujete sa na mimoriadne situácie?

Do covidu sme mali dvakrát ročne pravidelné cvičenia, čo robiť, keď príde pacient s vysoko nebezpečnou nákazou. Prišiel by na pohotovosť, oni by volali infektológa pre odbornú konzultáciu, hneď by sa kontaktoval pražský hygienik, ktorý spustí reťazec prevozu na Bulovku, kde majú izolačný box, a keď by to nestačilo, aktivuje sa Těchonín. To platí pre niekoľko prípadov. Covid nás však naučil, že to môže byť úplne inak a prípadov môžu byť tisíce.

Keď covid začal, bolo vynikajúce pracovať vo vojenskej nemocnici − mali sme podporu armády, poľné CT v čase, keď ešte nebola molekulárna biologická diagnostika, zaistenú výrobu krvnej plazmy od pacientov po covide už v apríli 2020. Spolupracovali sme s kolegami z Odboru biologickej ochrany v Těchoníne a všetko bolo veľmi dobre organizované. Nenahraditeľná skúsenosť. Trúfam si povedať, že by sme to zvládli znova.

Čo vieme o prevencii infekcií a jej histórii?

Ako prvá v Európe fungovala hygienicko-epidemická prevencia. Už k odstráneniu moru prispela kontrola pitných zdrojov a deratizácia, potom prišli insekticídy. Vidiecky lekár Edward Jenner vypozoroval, že kto prekoná kravské kiahne, nenakazí sa pravými − a začalo očkovanie. Francúz Pasteur vyrobil vakcínu proti besnote. Anglický chirurg Lister priniesol dezinfekciu, maďarský lekár Semmelweis zaviedol umývanie a hygienickú dezinfekciu rúk, Škót Fleming objavil antibiotiká. A takto to šlo ďalej.

Dnes v krajinách s vysokým HDP umierame najčastejšie na kardiovaskulárne choroby, nádory či autoimunitné ochorenia, infekcia tvorí len 6 % príčin. To je spojené s ekonomickou prosperitou, vývojom vedy, vzdelanosťou, dôrazom na hygienu, prevenciou a dostupnosťou zdravotnej starostlivosti. V subsaharskej Afrike dodnes spôsobujú infekcie až 80 % úmrtí.

Ako sa môžeme brániť proti infekciám okrem očkovania?

Takisto ako pri nádoroch a kardiovaskulárnych chorobách je dôležitý zdravý životný štýl, preventívna starostlivosť, včasné odhalenie napríklad cukrovky. Snažme sa predchádzať všetkému, čomu sa dá predísť, najmä v seniorskom veku. Zdravotné poisťovne hradia seniorom očkovanie proti chrípke, covidu a pneumokokom. Veľmi dôležité sú hygienické návyky a bezpečnosť potravín, ktorá je u nás pomerne vysoká. Na prevenciu myslime aj pred cestami do zahraničia.

Mení sa zloženie pacientov?

Ak pominieme sezónnosť, v súčasnosti medzi nimi dominuje polymorbídna seniorská populácia, teda staršie osoby s radom chorôb interného rázu. Je to veľmi náročná starostlivosť, pretože riešime veľké spektrum chorôb, nielen tie infekčné. Súvisí to s vývojom medicíny aj so starnutím obyvateľov. Hovorí sa, že náš zdravotný systém a sociálne služby na to nie sú pripravené. Máme napríklad problémy u starších pacientov, ktorí už nepotrebujú akútne lôžko, ale ich rodiny sa o ne nechcú, alebo nemôžu postarať a lôžka sociálnej starostlivosti nie sú voľné.

Ktoré medzníky medicíny infekcií ste za 30 rokov zažili?

Prvým bolo zavedenie vysoko aktívnej retrovírusovej terapie, tzn. kombinácia liekov proti HIV v druhej polovici 90. rokov, ktorá zásadne zmenila kvalitu života pacientov. V novom miléniu bola najväčším zlomom liečba žltačky typu C, ktorá je v našej populácii 5-6 krát častejšia ako typ B, proti ktorému sa očkuje. Dnes sa vylieči 90 − 95 % pacientov.

Zodpovedá seriál Dr. House realite?

Môže to tak vyzerať, ale nie je to tak pravidelne. To je jedna z najkrajších vecí nášho odboru − na začiatku je široká škála toho, čo musíte potvrdiť alebo vylúčiť a musíte nakoniec dôjsť k nejakému výsledku. Moja dlhoročná prax by stačila na 5–6 seriálových dielov. Občas vyhoríte, ale potom zrazu diagnostikujete vzácnu nákazu hantavírom od Lipna − a to vás zase nabije energiou.

Čím sa vyznačuje dobrý infektológ?

Musí byť predovšetkým dobrým lekárom, mať empatiu, starostlivosť, schopnosť študovať a kombinovať. Väčšinu z toho sa naučíte, okrem empatie − tú musíte mať v sebe.