Operujeme, aby sa pacient nemusel šetriť

Obsah júlového dTestu

Aktuální číslo časopisu dTest 7/2024 Obsah júlového dTestu

Sdílejte

Publikované v časopise 7/2024

Pri predstave operácie chrbtice hocikomu prebehne mráz po chrbte. Podľa prof. MUDr. Jána Štulíka, CSc., je strach prirodzený, ale nesmie pacienta odradiť, pretože skúsený odborník vie, čo robí. Chirurgickou aj konzervatívnou liečbou ochorení chrbtice sa zaoberá spondylochirurgia, o ktorej sme sa s pánom profesorom rozprávali.

Prečo je spondylochirurgia samostatný odbor?

Spondylochirurgia alebo chrbticová chirurgia sa zaoberá chirurgickou, ale aj konzervatívnou liečbou ochorení chrbtice od hlavy po kostrč. Je to odbor na pomedzí ortopédie, neurochirurgie, traumatológie a chirurgie. To, čo spondylochirurgiu odlišuje, je konkrétny predmet záujmu. Základný odbor ortopédie sa venuje hlavne končatinám. Neurochirurgia zase prevažne operáciám mozgu a nervových štruktúr, chrbtici vnútri chrbticového kanála, respektíve tvrdej pleny. Spondylochirurgia využíva skúsenosti všetkých spomínaných odborov, a keďže sa sústreďuje kontinuálne na chrbticu, má špeciálne operačné a liečebné techniky aj vlastné navigačné systémy a pomôcky, ktoré sú využiteľné iba pri chirurgii chrbtice.

V ČR je naša klinika jediným veľkým pracoviskom špecializovaným výhradne na chrbticu. Robíme aj tie najzložitejšie operačné výkony, ktoré si možno na chrbtici predstaviť, celkovo viac ako 1 500 za rok. Na území ČR je 21 pracovísk (neurochirurgia, ortopédia, traumatológia), kde pôsobia dvaja až traja lekári zaoberajúci sa prevažne chrbticou, pre našu krajinu je to dostatok, aby boli pokryté potreby pacientov. Chrbticovú chirurgiu by nemal prevádzkovať každý, kto chce. Na získanie skúseností je potrebná erudícia a dostatok pacientov.

Aké spektrum diagnóz vedie k operačnému zásahu do chrbtice?

Existuje šesť základných oblastí: degeneratívne ochorenia, úrazy, nádory, zápaly, deformity a systémové ochorenia. Najčastejšia diagnóza, kvôli ktorej sa operuje, sú degeneratívne ochorenia, či už v krčnej, alebo bedrovej oblasti – celorepublikovo tvorí asi 65 % operačnej agendy. Prichádzajú obvykle s vekom, ale prolaps platničky môže mať výnimočne aj dvadsaťročný človek. Ide tiež o degeneratívne procesy, ktoré vedú k zúženiu chrbticového kanála, kostnej stenóze, teda k zložitejším stavom, než je mäkký prolaps. Najbežnejšie je degeneráciou postihnutý v krčnej oblasti štvrtý až siedmy stavec a v bedrovej oblasti sú to priestory medzi štvrtým, piatym stavcom a krížovou kosťou. V oblasti hrudníka je degenerácia výnimočná z biomechanických dôvodov, chrbtica sa tam málo hýbe. Platí pravidlo, že tuhá chrbtica je dobrá chrbtica – nie je tam nič, čo by mohlo vyskočiť. Najrizikovejšie sú miesta, kde sa pohyblivá chrbtica mení na rigidnú pevnú časť. Najnamáhanejšie sú piaty a šiesty krčný stavec a lumbálna oblasť nad panvou. V časti medzi hrudníkom a lumbálnou oblasťou je degenerácia výnimočná, ale najčastejšie tam vznikajú poranenia.

Ako vyskočí platnička?

Impulzov môže byť viac, ale vždy je to degenerácia. Aj akútna hernia je výsledkom nejakého vývoja. Úplný traumatický prolaps bez akejkoľvek degenerácie je rarita. Predstavte si vrecko s vodou, zatlačíte a ono sa roztiahne do šírky. Podobné je to aj medzi stavcami a najslabšie miesto je smerom do chrbticového kanála, pretože tam je väz najtenší. Mierny prolaps iba bolí. Akútny prolaps (povrch platničky praskne a vnútro vyskočí do chrbticového kanála) môže spôsobiť narušenie niektorých funkcií, pacient napríklad prestane močiť alebo hýbať končatinami.

Je zúžený chrbticový kanál špecifikum staršieho veku?

Väčšinou áno. Aj u dvadsiatnika môže nastať mäkký prolaps, postupne sa pridávajú jednotlivé typy degeneratívneho ochorenia až po stenózy chrbticového kanála, ktoré sú u osemdesiatnikov už typické. Aj v tomto veku ich bežne operujeme.

Prof. MUDr. Jan Štulík, CSc.

Prednosta Kliniky spondylochirurgie 1. LF UK a FN Motol sa venuje chirurgii a ortopédii od začiatku svojej kariéry. Je popredným českým odborníkom na chrbticovú chirurgiu a autorom jedinečných operačných postupov. Patrí medzi zakladajúcich členov Českej spondylochirurgickej spoločnosti a je jej podpredsedom. Venuje sa najzložitejšej operatíve aj popularizácii odboru, rovnako ako výchove ďalších spondylochirurgov. Odpočíva pri rybárčení, jazde na bicykli alebo na snouborde.

 

Prejdime k ďalším diagnózam.

Úrazy tvoria asi 27 – 30 % spondylochirurgických výkonov v ČR. Najčastejšie sú poranené segmenty 4 – 7 v krčnej oblasti, v oblasti hrudnej a bedrovej chrbtice prvý bedrový stavec (o niečo nižšie, než sa napríklad zapína podprsenka), menej často jeden nad alebo pod ním.

Hrá úlohu, ako rýchlo sa k vám pacient po úraze dostane?

Z nášho pohľadu hrá rýchlosť zákroku zásadnú úlohu, pokiaľ ide o neurologické postihnutie alebo rozvíjajúce sa neurologické príznaky, či už dráždenie, alebo zánikové príznaky (oslabenie alebo úplné ochrnutie končatín). Tam hrá veľkú rolu každá hodina. Takýchto pacientov sa snažíme brať z urgentného príjmu rovno na sálu bez predoperačných vyšetrení, pretože sa rozhoduje, či budú chodiť, alebo ochrnú. Niekedy upúšťame aj od grafických vyšetrení a riadime sa iba svojimi skúsenosťami.

Operujete aj nádory…

Kostné nádory (vychádza z kosti) tvoria cca 5 % operácií chrbtice. Do chrbtice zasahujú tiež sarkómy, nádory pľúc alebo ďalšie nádory okolitých štruktúr. Nezabúdajme na tumory vychádzajúce z nervových štruktúr a chrbticového kanála, ktoré väčšinou riešia neurochirurgovia. Do ich kompetencie patria intradurálne záležitosti, t. j. tie, ktoré sa odohrávajú vnútri tvrdej pleny, v ktorej je uzavretá miecha, zatiaľ čo všetko zvonka je naša práca. Operujeme raritné primárne benígne a malígne nádory, rovnako ako sekundárne (metastázy), ktorých je až dvadsaťnásobne viac a sú najčastejšie v oblasti hrudnej chrbtice, menej časté v bedrovej a krčnej.

Aké sú zápaly?

Zápaly vidíme obvykle na lumbálnej bedrovej chrbtici. Nešpecifických zápalov (bežných bakteriálnych) je pomerne veľa. Medzi špecifické patrí napríklad tuberkulóza alebo brucelóza. S migračnou vlnou z Ukrajiny výskyt tuberkulózy stúpol.

Nie je tuberkulóza pľúcne ochorenie?

Samozrejme je, ale v určitom percente vzniká kostná forma – pôvodca infekcie sa uchytí na kosti, rovnako ako pri špecifických zápaloch. Je to podobné, ako keď sa baktérie zo zápalu zubov dostanú do krvi a s ňou do chrbtice. Tuberkulóza sa dostane k chrbtici, tam vznikne tuberkulózna spondylitída alebo Pottova choroba, ktorá sa prejavuje abscesom, ochrnutím a neprirodzeným zakrivením chrbtice (kyfóza). U nás bolo veľmi dobre nastavené očkovanie proti tuberkulóze a myslím, že je vhodné sa k tomu vrátiť.

Piatou oblasťou diagnóz sú deformity.

Deformity chrbtice, napríklad skoliózy, sa v ČR operujú na dvoch-troch pracoviskách. My sme ich vlani operovali 90, ale máme prevažne zložité prípady.

Pri čom ďalšom sa operuje chrbtica?

Spomenul som ešte systémové ochorenia, ako sú reumatoidná artritída alebo psoriáza, ale tie majú špecifické prejavy a nie je ich veľa.

Aký najvzácnejší prípad ste mali na sále?

Na našej klinike niekedy operujeme pacientov, ktorých diagnózu má na svete iba pár ľudí. Niekedy z hlavy neviete, ako sa diagnóza presne volá, inokedy sa to skoro nedá vysloviť. Ide o genetické chyby, a pretože naša nemocnica je zameraná z veľkej časti na detských pacientov, tak za rok operujeme okolo 160 detí. To je viac ako 10 % operovaných.


Aký je rozdiel medzi operáciou chrbtice detí a dospelých?

Detí oproti dospelým operujeme málo. Často sú to deformity v oblasti krčnej chrbtice (kraniocervikálny prechod) alebo v oblasti krížovej kosti (sacrum). To sú zložité regióny. U nás má každé dieťa prednosť a všetko ostatné, pokiaľ nejde o akútne výkony, sa kvôli nemu odkladá.

Rozdiel pri práci je obrovský, je to úplne iná, veľmi zaujímavá a veľmi ťažká disciplína. Dieťa nie je zmenšený dospelý a jeho organizmus má mnoho špecifík. Líšia sa od dospelého biomechanikou chrbtice, rastovou schopnosťou kostí, rozmermi a pod. Kosť je iná vnútri aj navonok, odlišne v nej držia fixačné prvky. Detská chrbtica je pohyblivejšia, pretože väzy sú voľnejšie. Miestami sú rozmery chrbtice u malinkých detí skoro rovnaké ako u dospelých, inde sa výrazne líšia. To je potrebné všetko poznať a vyhnúť sa rastovým zónam alebo ich, naopak, využiť na operačný zásah. Vyžaduje si to skúseného operatéra.

Pozná už medicína spôsob, ako napraviť prerušenú miechu?

Najlepšia liečba poranených nervových štruktúr alebo miechy je urgentný operačný výkon a intenzívna, kvalitná, cielená rehabilitácia. To je zlatý štandard, ktorý zaručene funguje. O ničom ďalšom, čo by bolo stopercentne dokázané, neviem.

Je pravda, že presekávate chrbticu?

Na našej klinike to robíme veľmi často. Vysvetlím to jednoducho na príklade. Pacient po neúspešnej poúrazovej konzervatívnej liečbe alebo v dôsledku Bechterevovej choroby chodí v predklone. Chrbticu presekneme tam, kde je deformovaná, alebo z nej vysekneme klin, pacienta narovnáme a všetko zafixujeme v správnom postavení. Musíme sa postarať o kostnú časť bez toho, aby sme poškodili miechu. Extrémne výkony tohto druhu sa robia v prípade niektorých tumorov, inak by sme pacienta takému riziku nevystavovali. Môže sa stať, že pacient v dôsledku operácie ochrnie, ale nemusí to byť spôsobené len manipuláciou s miechou. Cievne zásobenie miechy niekedy zaisťujú cievne spojky, ktoré vyživujú aj nádor, a my ich na jeho odstránenie musíme prerušiť. V takom prípade môže dôjsť k ochrnutiu. Nie je to však časté. Preto sa takéto výkony sústreďujú na niekoľko málo pracovísk. Sú to špeciality, ktoré tu kultivujeme, sme na nich hrdí a propagujeme ich.

Na našej klinike sa cielene venujeme štyrom základným tematickým oblastiam – chirurgii hornej krčnej chrbtice, detskej chrbticovej chirurgii, deformitám detí a dospelých a nádorom. Jeden pacient môže spadať pod všetky štyri, napríklad dieťa s nádorom spôsobujúcim deformitu v oblasti hornej krčnej chrbtice. Väčšinou to tak však nie je. Ako jediní v ČR máme najvyššiu európsku akreditáciu pre kompletnú chrbticovú chirurgiu.

Kadiaľ sa dostávate k chrbtici a podľa čoho sa rozhodujete?

Zo všetkých strán, podľa ochorení a anatomickej lokality. K oblasti hornej krčnej chrbtice pristupujeme väčšinou zozadu, k oblasti dolnej krčnej chrbtice väčšinou spredu. V oblasti hrudníka väčšinou zozadu, pretože cez hrudné štruktúry je cesta zložitejšia, ale niekedy aj spredu. Pomáhajú nám špecialisti na hrudnú a cievnu chirurgiu. Bedrovú chrbticu je možné operovať spredu aj zozadu. Oblasť sakra (krížovej kosti) sa väčšinou operuje zozadu, ale je to možné aj spredu. V prípade nutnosti sa k chrbtici dostaneme aj zboku alebo zložitejšími cestami. Náhrada druhého krčného stavca sa robí cez ústa tak, že rozpolíme dolnú čeľusť, roztvoríme ju do strán, vyberieme druhý krčný stavec, nahradíme ho špeciálne tvarovanou klietkou a vzadu fixátorom a všetko znovu spojíme. Je to technika, ktorú sme vyvinuli na našej klinike a je nám pripísaná.

Dôležitá je diagnóza. Inak pristupujeme k oprave zlomeniny. Spriechodníme chrbticový kanál, aby na nervové štruktúry nič netlačilo, zarovnáme chrbticu a zafixujeme ju v ideálnom postavení. Snažíme sa vždy zachovať čo najviac pôvodnej kosti. Veľké primárne tumory je nutné odstrániť s najbližším okolím tak, aby sme sa ich vôbec nedotkli, preto s nimi vyberieme aj kus zdravého tkaniva okolo. Nádorové tkanivo by sa nemalo porušiť, aby sa nerozšírilo. Keď si predstavíte umiestnenie chrbtice a orgánov okolo nej, napríklad v bedrovej oblasti, pochopíte, že to nie je jednoduché. Niekedy odstránime celý orgán (pľúca, slezina, oblička). Zozadu vysekneme všetko spolu so segmentom chrbtice, zatlačíme do brušnej dutiny a vyoperuje sa to z tela spredu. Hovoríme tomu resekcia en bloc. Je to vždy tímová práca a extrémna chirurgia, ktorú väčšina pracovísk vôbec nerobí.

Koľko lekárov patrí do operačného tímu?

Väčšinou sme dvaja, traja.

Aké implantáty používate?

Oceľové implantáty vytvárajú pri magnetickej rezonancii alebo CT silné tiene, neprijateľné pre ďalšiu diagnostiku, preto ich používame len v špeciálnych prípadoch. Nahradili ich titánové implantáty. Majú menej infektov, je cez ne vidieť a uľahčujú odpočet pooperačných zmien a hojenia. Sú vhodnejšie pri ožarovaní. Ale sú mäkšie a krehkejšie, preto pri korekcii ťažkej rigidnej deformity používame napríklad kobaltovo-chrómové oceľové tyče. Existujú aj rôzne polyméry. Polyéteréterketón (PEEK) sa používa hlavne na vyplnenie medzistavcových priestorov. Má podobné vlastnosti ako kosť. Karbón je tiež obľúbený, ale je úplne transparentný a pri zobrazovacích metódach nevidíte včas, keď sa zlomí, a horšie sa zisťujú problémy. Má však obrovskú výhodu pri sledovaní pooperačného priebehu a je tiež výborný pri ožarovaní, obzvlášť protónmi.

Ďalšou modernou technológiou je 3D tlač. Ľahko a pomerne lacno vytlačíte titánový implantát na mieru pacientovi. Používa sa pri náhrade väčších segmentov chrbtice, hlavne v oblasti sakra. Na klinike napríklad nasnímame zložito deformovanú detskú chrbticu, vytlačíme ju, ohmatáme a hľadáme riešenie. Skúšali sme virtuálnu a augmentovanú realitu v spolupráci s 3. chirurgickou klinikou. Pomocou nej sa vytvorí virtuálny model pacienta, je vidieť umiestnenie nádoru a je teda možné všetko lepšie naplánovať. Napriek tomu sa, samozrejme, nezaobídeme bez veľkej predstavivosti, pretože musíme vedieť, kam siahnuť, čo tam nájdeme a ako sa to môže správať.

Boja sa pacienti?

Je normálne báť sa, ale rozumne. Pri každom výkone sa môže niečo stať, aj pri operácii slepého čreva. Pacienta nesmiete presviedčať, aby sa nechal operovať. Navrhnem, odporučím, uistím ho, že by som postupoval rovnako u svojich najbližších. Nesľubujem, že to dobre dopadne, ale sľubujem, že sa o to budem snažiť na 100 %. Ponúkať záruky môže len podvodník.

Pacient sa po operácii prebudí na JIS alebo ARO. Aký je ďalší postup?

Kosť sa vo všeobecnosti hojí tri mesiace. Ak robíme fúzny operačný výkon, ktorého cieľom je spojiť okolité stavce k sebe, tak sa to skôr určite nezahojí. To je štandardný čas rekonvalescencie, počas ktorého je nutné sa šetriť. Po nefúznom výkone (odstránenie kusu prolapsu alebo spriechodnení chrbticového kanála) môžete chodiť prakticky hneď, ale odporúčam jeden dva týždne dodržiavať pokoj. Jazva sa hojí 14 dní.

Pri čom je nutné šetriť sa doživotne?

Operujeme preto, aby sa ľudia šetriť nemuseli. Doživotne by sa mali šetriť len pacienti po extrémnych operačných výkonoch, ako sú väčšie resekcie chrbtice, pretože inak skôr či neskôr dôjde k opotrebovaniu, možno aj degenerácii a deštrukcii pod alebo nad operovaným miestom. Máme však pacientky s totálnou spondylektómiou v hrudnej oblasti, ktoré potom odnosili dve deti a žijú úplne normálne – nespoznáte na nich, že majú o stavec menej.

Existuje extrémna flexibilita chrbtice?

Rôzne syndrómy majú za následok laxitu ligament (uvoľnenosť väzov), čo je komplikácia. Keď miesto stužíme, v okolitých segmentoch pod ním alebo nad ním sa mobilita ešte zvýši a dochádza tam k degenerácii. Je to zložité liečenie najmä degeneratívnych ochorení, ale aj úrazov alebo ďalších diagnóz.

Ako sa k vám pacienti dostávajú?

Z urgentného príjmu aj z okolitých nemocníc, ale na degenerácie máme ambulanciu, kde je vždy plno. Pacient musí mať odporúčanie od iného lekára, objednať sa a mať trpezlivosť. Denne ich je 90. Pre zrýchlenie prevádzky je dobré mať hotovú magnetickú rezonanciu alebo CT, ale ani bez nich nikoho neodmietneme. Najčastejšie prichádzajú pacienti z Čiech a Moravy, pomerne veľa ich je zahraničných. Každému sa venujeme, môže to trvať, ale všetkých objednaných do večera prezrieme.

Patria choroby chrbtice medzi civilizačné choroby?

Rozhodne. Bolesti chrbta sú azda druhou najčastejšou príčinou pracovnej neschopnosti po kardiovaskulárnych ochoreniach. Sme leniví, obézni alebo, naopak, presedíme rok v kancelárii a zrazu sa pustíme do triatlonu alebo zliezania najvyšších hôr sveta, ale naše telo na to nie je pripravované od mladosti. Ku všetkému je potrebné pristupovať rozumne a nezachádzať do extrémov.

Ktoré športy svedčia a naopak, nesvedčia chrbtici?

Žiadny rozumný nevrcholový šport nie je pre chrbticu problém. Veľmi nepriaznivé sú vrcholové športy, napríklad atletika, športová gymnastika alebo krasokorčuľovanie.

Čo by sme o chrbtici mali vedieť?

Laikovi stačí vedieť, že ju má, že by si ju mal vážiť a starať sa o ňu – nezlenivieť ani ju nepreťažovať. Ideálna je primeraná záťaž.

Aké sú trendy v chrbticovej chirurgii?

Okrem implantátov sa vyvíjajú aj zobrazovacie metódy. Robotická chirurgia sa síce objavuje aj v našom odbore, ale je úplne v plienkach a špičkovým odborníkom veľmi nepomáha. Najzložitejšiu operáciu nezvládnete ani s robotom, pokiaľ to neviete. Chrbticový robot v podstate len ukáže, kde zavŕtať skrutku, ale nepozná alternatívy ako chirurg. Oveľa užitočnejšia je virtuálna realita, o ktorej som rozprával, pretože mi pomôže v orientácii. Augmentovaná realita a AI nám môžu pomôcť aj vo vzdelávacom procese. Dôležité sú navigačné systémy, ktoré máme dlhší čas. Nález z CT sa nahrá do zariadenia, ktoré ukazuje, kadiaľ je možné zavádzať jednotlivé prvky. To však robí ruka chirurga, nie stroj. Vždy je potrebné vedieť operovať tak, aby ste si poradili aj v prípade, že nebude elektrina.

Čo je dôležité pri práci spondylochirurga?

Každú prácu je dôležité robiť s nadšením. Občas je, samozrejme, človek otrávený, pretože sa mu niečo nedarí, ale vo všeobecnosti sa do nej musíte tešiť, aby ste ju robili dobre.

Majú mladí lekári o tento odbor záujem?

Nemajú, a keď áno, tak skôr lekárky. Je to ťažký odbor, trvá dlho, kým sa ho naučíte. Je navyše fyzicky náročný.

Čo vás na ňom baví?

Všetko. Máme exkluzívnu a zložitú prácu s veľkým presahom. Zároveň je to fyzicky náročná manuálna práca, čo mi tiež vyhovuje. Niektoré operácie trvajú 16 – 20 hodín, ale robím to 30 rokov a už som vytrénovaný. Rád pracujem s mladšími kolegami, od ktorých chcem brať to dobré a odovzdávať im to, čo viem. Máme na klinike láskavú diktatúru, inak chirurgické pracovisko nemôže dobre fungovať. Všetci vedia, čo majú robiť a ako to majú robiť a podriaďujú sa záujmu kolektívu. Klape to a som veľmi rád, že z toho ťaží celá ČR.


Prihlásiť