Anestézia nie je spánok

V nemocniciach celého sveta neustále prebieha nespočetné množstvo menších aj väčších operácií alebo vyšetrení, ktorých hladký priebeh by bol bez práce anestéziológov komplikovaný a snáď aj nemožný. Bolestivý zákrok však nemožno iba prespať a niekedy je kvôli výsledku lepšie, keď je pacient na sále pri vedomí, vysvetlil nám MUDr. Tomáš Tyll, Ph.D.

Kde všade stretneme anestéziológa?

Práca anesteziológa je najviac spojená s chirurgickými odbormi, operácia bez znecitlivenia, alebo anestézie je nemysliteľná. Operácie však nie sú jedinými bolestivými či nepríjemnými zákrokmi. Môžete sa stretnúť s anesteziologickou starostlivosťou aj na pracoviskách rádiológie, kardiológie, gastroenterológie, alebo stomatológie a môj zoznam určite nie je konečný.

Anestézia, analgézia, narkóza, analgosedácia − čo tieto termíny znamenajú?

Slovo anestézia sa dá voľne preložiť ako „bez vnímania“. Narkóza je zastarané pomenovanie toho istého stavu. Analgézia je tíšenie bolesti a analgetiká sú lieky proti bolesti. Analgosedácia je plytký stupeň anestézie, keď pacienta zákrok nebolí, nie je mu však nepríjemný, nerobí mu starosti. Môže pri ňom byť pri vedomí a spolupracovať, aj keď si to potom často nepamätá.

Aké sú druhy anestézie a ktoré látky pri nich používate?

Celková anestézia je reverzibilný útlm centrálnej nervovej sústavy navodený anestetikami. Je to neveľká skupina látok, ktoré sa do tela dostávajú injekčne, intravenózne (dodávame ich kanylou priamo do žily) alebo ich pacient môže vdychovať, napríklad sem patrí z histórie známy éter či chloroform, alebo už takmer nepoužívaný paradajkový plyn, tzn. oxid dusný. Pri lokálnej alebo regionálnej anestézii sa používa lokálne anestetikum − látka, ktorá blokuje prenos bolestivých vnemov periférnym nervom. Aplikovať ju môžeme priamo na miesto zákroku sprejom, gélom, masťou, alebo ihlou a striekačkou. Podanie týchto látok do chrbticového kanála a k miechovým koreňom je princípom epidurálnej a spinálnej anestézie. Tieto techniky využívame spolu s celkovou anestéziou v tzv. kombinovanej anestézii a sú významným pomocníkom v tíšení pooperačnej bolesti.

Proti bolesti používame syntetické opiáty (opioidy), ktoré sú odvodené od morfia. Svalovými relaxanciami − látkami odvodenými zo známeho šípového jedu kurare − navodzujeme paralýzu priečne pruhovaných svalov, ktoré úplne ochabnú a sú nefunkčné. Priečne pruhované, alebo kostrové svaly sú svaly riadené vôľou. Na hladkú a srdcovú svalovinu tieto látky nepôsobia. Svalová relaxácia uľahčí chirurgovi prácu a nám napríklad intubovanie, teda zaistenie dýchacích ciest.

Kedy sa pri celkovej anestézii látky podávajú intravenózne a v akých prípadoch inhalačne?

Úvod do anestézie sa u dospelých vykonáva do žily, pretože jedna z fáz upadnutia do anestézie je excitačná − pacient sa môže nekontrolovane hýbať a nie je to praktické. Inhalačná forma sa používa skôr u detí. Počas zákroku sa anestetikum podáva väčšinou inhalačne. Existuje tiež totálna intravenózna anestézia (TIVA), pri ktorej je možné všetko podávať iba intravenózne. Len výnimočne je možné podať anestetiká do svalu, intramuskulárne.

Čím je podmienená voľba typu anestézie?

Primárne povahou plánovaného zákroku. Len pri určitej časti je možná voľba medzi lokálnou a celkovou. Našťastie, jednotlivé typy anestézie nemajú vplyv na ďalší vývoj zdravotného stavu pacienta a sú rovnako bezpečné.

Prečo je možné vyberať medzi celkovou a lokálnou anestéziou?

Pri operácii hrudníka alebo brucha je pre pacienta oveľa menej komfortná celková anestézia. Keď pôjdete na operáciu prostaty, končatín, alebo prietrže v slabine, môžete mať čisto lokálnu anestéziu. Pacientov sa na voľbu pýtame, pretože veľa ľudí nechce vnímať, čo sa deje na operačnej sále, čo je pri lokálnej anestézii bežné. Analgosedáciou vieme docieliť aj to, aby to tak nevnímali, alebo zákrok čiastočne prespali.

Ako funguje epidurál?

Správne by sme mali hovoriť epidurálna anestézia alebo analgézia. Slovo epidurál pre lekára znamená skôr krvácanie do epidurálneho priestoru a ten nie je len v mieche, ale aj v hlave. Ide o iný pojem.

O mieste zavedenia rozhoduje to, kde má znecitlivenie účinkovať − či na končatinách, bruchu, alebo napríklad hrudníku. Najčastejšie ju zavádzame v bedrovej alebo hrudnej časti chrbtice. Degeneratívne procesy chrbtice, ktoré má s postupujúcim vekom takmer každý, môže využitie týchto techník znemožniť. Zákrok sa robí v ľahu na boku, alebo v sede a v lokálnej anestézii. Najčastejšou komplikáciou je to, že sa nepodarí.

Čo to znamená?

Že sa nám nepodarí lokalizovať ten priestor, nemáme kam katéter zaviesť, kam lokálne anestetikum podať. Žiadna regionálna anestézia sa nemusí stopercentne podariť, ale my nemôžeme pripustiť, aby pacient cítil bolesť. V takom prípade prejdeme k celkovej anestézii.

Aký je rozdiel medzi epidurálnou a spinálnou anestéziou?

Obidve sa zavádzajú ihlou do chrbtice k mieche. Spinálna, alebo subarachnoidálna anestézia, alebo analgézia sa dáva hlbšie, do subarachnoidálneho priestoru, kde je mozgovomiechový mok. Takéto znecitlivenie nastupuje veľmi rýchlo a dnes sa táto anestézia aplikuje výhradne do bedrovej oblasti, kde už nie je miecha. Epidurálna anestézia sa zavádza nad tvrdú blanu. Pichá sa kdekoľvek od krčnej až po bedrovú chrbticu, alebo krížovú kosť, podľa potreby. Pri epidurálnej technike často zavádzame katéter, ktorý umožňuje opakované podanie anestetika a využíva sa aj pooperačne. Používa sa tiež ako doplnok k celkovej anestézii v rámci anestézie kombinovanej, môžeme potom aplikovať menšie množstvo celkových anestetík a opioidov. A hlavne je to skvelé po operácii, pretože sa potom nemusia používať silné analgetiká, ktoré ovplyvňujú mozog a dýchanie. Každý, kto prešiel touto skúsenosťou, je za ňu veľmi vďačný.

Čo sú to zákroky awake a ako fungujú? Je možné ich odmietnuť?

Ak ide o awake zákroky v neurochirurgii, tak sú určené pre pacientov s operáciou takej oblasti mozgu, ktorej poškodenie (napr. centrum reči) by malo hrozivé dôsledky pre ďalší život. Počas operácie je pacient pod dohľadom logopéda, ktorý s ním pri zákroku komunikuje a hlási operatérovi výpadky mozgovej činnosti. My sa staráme, aby pacient bol pokojný a necítil bolesť, ale aby bol pri vedomí. Nemáme totiž komplexnejšiu monitorovaciu metódu mozgovej činnosti, ako je bdelosť, pritom v mozgu aj pár milimetrov môže znamenať fatálne následky. Viac by vám povedal neurochirurg. Ako awake by sa však dali označiť všetky operácie s lokálnou anestéziou, pri ktorých ste v bdelom stave.

Pri každom výkone, aj pri regionálnej anestézii, musí pacient s postupom súhlasiť. Preto mu vysvetľujeme pozitíva aj negatíva obidvoch možností.

Líšia sa zásadným spôsobom látky používané v súčasnosti od tých pred 50 rokmi?

Nijako zásadne. V našich krajinách sa celková moderná anestézia − éterová narkóza − používa od polovice 19. storočia, opiáty oveľa dlhšie. Svalová relaxácia prišla na začiatku 20. storočia, ale vo veľkom bola zavedená do praxe až po druhej svetovej vojne.

Na sále teda sledujete základné životné funkcie pacienta − dýchanie, vedomie a krvný obeh. Čo ďalšie?

Veľmi dbáme na teplotu, príjem a výdaj tekutín, krvné straty. Je možné monitorovať hĺbku anestézie, hĺbku svalovej blokády atď.

Je anestézia pre človeka bezpečná? Ako veľmi záleží na veku alebo zdravotnom stave?

Často sa medzi ľuďmi hovorí o dopadoch anestézie na pacienta, či ju pacient prežije a pod. Faktom však je, že tým zásadným stresorom je choroba a operácia sama. Čím starší je pacient a čím viac je chorý, tým horšie sa jeho organizmus regeneruje a vracia sa funkčne do predoperačného stavu. Anestézia sama o sebe má minimum vlastných komplikácií. Vplyv na mozog je prechodný a dočasný. Ak je to potrebné, potom sa anestézia opakuje a nie je mi známe, že by to na človeka malo kumulatívny negatívny vplyv. Dlhodobá hospitalizácia a opakované operácie samozrejme áno.

Hovorí sa, že anesteziológ pacienta pred operáciou uspí, ale vraj nejde o spánok. Ako sa pacienti cítia po prebudení?

O fyziologický spánok rozhodne nejde, ale presný mechanizmus fungovania anestézie nepoznáme. Anestetiká, najmä inhalačné, prispievajú u niektorých pacientov k pooperačnej nevoľnosti a zvracaniu. Celková anestézia môže spôsobiť krátkodobé kognitívne výpadky − pacient je menej pohotový, alebo si horšie vybavuje, alebo mu nejde učenie nezávisle od veku. Ale to je zvyčajne otázka iba niekoľkých dní. Pokiaľ má starší pacient následné problémy, nie sú spôsobené samotnou anestéziou, ale chorobou, operáciou a jeho celkovým stavom. Na druhej strane sa veľká časť pacientov po anestézii cíti dobre. Niektorí pri nej majú aj sny, napríklad po propofole, ktorý je dnes najpoužívanejším intravenóznym anestetikom.

Prečo nestačí pacienta hlboko uspať, aby nevnímal bolesť?

Je nevyhnutné, aby sa pri bolestivej stimulácii telo neprejavovalo vegetatívne. Vegetatívny systém ovplyvňuje tlak, pulz, dych, atď. Je dôležité, aby sa uvoľnili svaly a chirurgovia mohli ľahko operovať. Keby sme použili iba celkové anestetikum, boli by potrebné ohromné dávky. Moderná anestéziológia vyznáva koncept balansovanej či doplňovanej anestézie, keď okrem anestetík používame silné, bolesť tíšiace prostriedky a svalové relaxanciá. Jedny navodia bezvedomie, druhé ovplyvnia bolesť a ďalšie uvoľnia svaly. Je zásadné, aby bol človek skutočne bez vedomia, aby vôbec nič nevnímal, nič si nepamätal a nemal žiadnu bolesť. Znakom, že musíme upraviť dávkovanie, je napríklad rozšírenie zreničiek, potenie, zmena krvného tlaku, pulzu − to sú stresové reakcie organizmu.

Prečo sa ľudia boja narkózy?

Za svoju tridsaťročnú prax som nezažil, aby sa niekto kvôli celkovej anestézii neprebudil. Samozrejme, počas operácie môže dôjsť ku komplikáciám a pacient môže dokonca zomrieť, ale nestane sa to v dôsledku anestézie. Anestézia má sama o sebe úplné minimum komplikácií. Sme jediný lekársky odbor, ktorý používa letálne (smrteľné) dávky liekov, ktoré človeku odoberú vedomie a v drvivej väčšine prípadov tiež zastavia dýchanie a našou úlohou je, aby v dôsledku toho pacient nezomrel. Ľudia majú možno strach, že sa do takého stavu dostanú a budú pri ňom odkázaní na cudziu starostlivosť.

Komplikáciou anestézie môže byť alergická reakcia, alebo môže dôjsť k aspirácii žalúdočného obsahu do pľúc pri úvode do anestézie (preto treba byť pred operáciou nalačno), ale takých prípadov je hrozne málo, promile všetkých operácií.

Kedy a kde sa ako pacient stretnem s anestéziológom a čo od toho mám očakávať?

Ak ste indikovaný na zákrok s anesteziologickou starostlivosťou, mal by vás chirurg odoslať k praktickému lekárovi na predoperačné vyšetrenie. Jeho rozsah sa určuje podľa veku, pohlavia, pridružených chorôb a závažnosťou zákroku. Cieľom je zabezpečiť, aby zdravotná kondícia pacienta v čase výkonu bola čo najlepšia. Pokiaľ lekár na niečo príde, mal by sa snažiť váš stav pred operáciou čo najviac zlepšiť. S výsledkami potom navštívite anesteziologickú ambulanciu. Počas tzv. predanestetického vyšetrenia skontrolujeme predoperačné vyšetrenie a môžeme požiadať o ich doplnenie. Zoznámime pacienta s plánovaným postupom a vyžiadame si od neho informovaný súhlas. Samozrejme sa nás môže na čokoľvek spýtať. Treba však pamätať na to, že nejdete na anestéziu, ale na operáciu, ktorú anestézia umožní.

Pacient pred operáciou dostane obvykle tzv. premedikáciu, ktorá prebieha zvyčajne v dvoch stupňoch. Večer a ráno pred operáciou dostanete tabletku, aby ste sa vyspali, upokojili a nemysleli na operáciu. Dá sa ňou aj dopredu znížiť bolestivosť napr. z pichnutia kanyly. Môže ísť o látku na báze opioidov, ale často je to len paracetamol, alebo niečo podobné. Uznávame koncept preemptívnej analgézie − snažíme sa dávať analgetiká skôr, ako bolesť vznikne, pretože spotreba prípravku a kvalita tíšenia bolesti je potom výrazne lepšia, ako keď reagujeme až na už vzniknutú bolesť.

Na úvod do anestézie potrebujeme intravenózny vstup (zavedieme kanylu), úvod sám je rýchly a nie je nepríjemný. Anestéziologický tím na sále sa skladá z lekára a odbornej sestry. Našou úlohou je udržovať primeranú hĺbku anestézie, sledovať vaše životné funkcie a ďalšie parametre, adekvátne reagovať na ich výkyvy. Musíme poznať špecifiká vykonávanej intervencie a jej možné komplikácie. Po ukončení výkonu sa o vás postaráme až do odznenia účinku anestetík, na tento účel máme jednotku poanestetickej starostlivosti − dospávaciu izbu.

Chcete od pacientov nejaké rozhodnutia?

Určite. Hoci je pacient pre lekára partnerom, logicky ním nemôže byť v odbornom zmysle. Preto by ste nám mali dôverovať a spoľahnúť sa, že pre vás chceme to najlepšie. Samozrejme tam, kde existuje alternatíva, sa môže pacient po dôkladnom poučení o možnostiach, kladoch a rizikách rozhodnúť sám. Napríklad keď sa dá, môže si zvoliť medzi regionálnou a celkovou anestéziou, alebo sa musí rozhodnúť, či nám dovolí, aby sme mu zaviedli epidurálny katéter na celkovú anestéziu, pretože to považujeme za obrovský benefit. Tieto možnosti môžu mať špecifické komplikácie, ktoré by mal pacient poznať. My anestéziológovia sme nevyhnutný servis pri zákroku, ktorý vás čaká a našou úlohou je, aby ste ho prežili v maximálnej v pohode. Keď však idete na operáciu brucha, tak nemôžete očakávať, že sa vyhnete celkovej anestézii. Keď alternatíva nie je, priamo vám povieme, že sa príslušný výkon robí v celkovej anestézii a vysvetlíme, ako to prebieha.

Možno anestéziu bezpečne predĺžiť, keď sa operácia pretiahne?

Anestézia končí, až keď je operácia hotová. Možno ju bezproblémovo predĺžiť, podľa potreby. Len výnimočne, napríklad pri niektorých gynekologických zákrokoch, sa podáva dávka, ktorá vydrží na celý zákrok. Pri väčšine operácií je bežné, že sa lieky opakovane pridávajú. Problém môže nastať, keď sa neúmerne predĺži zákrok v regionálnej anestézii a nie je zavedený katéter. Potom však môže kedykoľvek nastúpiť celková anestézia. Nesmie sa nám stať, že pacient cíti počas operácie bolesť.

Poznáte, keby k tomu došlo?

Áno, spoznáme to zo zmien monitorovaných hodnôt, ale rozhodujúca je naša skúsenosť. Keby bol operovaný hore a nemohol sa hýbať, tak telo nebude v pohode, dôjde k poteniu, tachykardii, hypertenzii.

Líši sa práca anestéziológa s deťmi, tehotnými ženami a rodičkami?

Anestézia používaná u dospelých je bezpečná aj pre deti. U najmenších je však mozog nezrelý, preto je snaha nepodrobovať ich celkovej anestézii. Problém je v tom, že nikto nejde na narkózu ako takú, ide na operáciu. Keď má bábätko prietrž slabiny, môžete počkať do štyroch rokov, ale keď má vrodenú poruchu srdca, čakať nemôžeme.

U tehotných a rodičiek existujú obmedzenia, ktoré látky sa môžu použiť, pretože časť liekov preniká placentou. Napríklad opiáty v krvi novorodenca by mohli spôsobiť dychový útlm a problémy s popôrodnou adaptáciou. Pri pôrodoch je preto regionálna anestézia veľmi populárna. Matka je navyše bdelá a môže si dieťa hneď pritúliť. Ale cisárske rezy sa samozrejme niekedy robia aj v celkovej anestézii.

Čo geriatrickí pacienti?

Geriatrický pacient je všeobecne krehký pacient. To je pekný termín − čo je krehké, ľahšie sa rozbije. Starší organizmus nemá rezervy, má nižšiu imunitu a menej síl. My ho cez celkovú anestéziu ošetríme dobre, ale on sa potom dobre nehojí. Veľa seniorov nemá silu, aby cvičili a vstávali. Mozog samozrejme reaguje na fyzický stav a po operáciách môžu byť starší pacienti zmätenejší. Ale to nie je následok len anestézie! A samozrejme, aj v pokročilom veku môže byť človek úplne fit, medzi ľuďmi sú obrovské rozdiely.

Výmeny kĺbov prebiehajú väčšinou vo vyššom veku...

Lenže aj také operácie môžu prebiehať tak v celkovej, ako aj v lokálnej anestézii. Veľa výkonov, napríklad aj zlomenina krčku stehennej kosti, sa robí pri subarachnoidálnom znecitlivení. Ale u mnohých pacientov je prítomný všeobecný prepad, vrátane funkcií nervového systému a oni sa ťažko vrátia do normy. Nie je možné oddeliť mozog a jeho funkcie od zvyšku tela. Pokles kognitívnych funkcií, alebo delírium sú opisované aj po regionálnych anestéziách, ktoré nemajú žiadny vplyv na fungovanie mozgu. Ako som už povedal, ide o celkovú stresovú reakciu tela na operačný zákrok.

Hovoríme stále o anestéziológii, ale v názve odboru je aj resuscitácia.

Anestéziológovia pravidelne utlmujú dve z troch životných funkcií (vedomie a dýchanie) a musia byť schopní sa o takýchto pacientov starať a tieto funkcie im v rámci objektívnych možností vrátiť. Resuscitácia je, zjednodušene povedané, starostlivosť o pacientov so zlyhanými životnými funkciami.

Pôsobia anestéziológovia aj v rámci záchranky?

Áno, je ich tam relatívne dosť. Keby som si mal vo vážnejšom stave vybrať, či pre mňa príde so záchrankou anestéziológ, tak by som to tak určite chcel. Vieme odnímať vitálne funkcie, tak ich musíme vedieť aj nahradiť. Keď sa niečím zaoberáte neustále, niekoľkokrát denne, zvládnete to spoľahlivo aj v urgentnej situácii. A skúsenosti z urgencií sú obohacujúce aj pre nemocničnú prax a odbor ako celok.

Čo považujete na svojej práci za najzaujímavejšie? A čo na nej máte najradšej?

Najradšej mám dobré konce. Baví ma kombinácia manuálnej a duševnej činnosti a mnoho aplikovanej patofyziológie.

Čo je aplikovaná patofyziológia?

Patofyziológia sa zaoberá poruchami nášho organizmu. My anestéziológovia s nimi musíme vedieť pracovať, vedieť ich napraviť.

Aké je to byť anestéziológom vo vojenskej nemocnici?

Sme najstaršie anestéziologické oddelenie v Českej republike, tento rok sme oslávili 75. výročie. Lev Spinadel, ktorý po boľševickej revolúcii utiekol z Odesy k nám, vyštudoval v Prahe medicínu, bol počas druhej svetovej vojny v Anglicku, priviezol si nejaké prístroje a dosiahol tu v roku 1948 založenie prvého anestéziologického oddelenia vo vtedajšom Československu. Teraz máme zhruba 53 doktorov, z toho je 8-9 vojakov z povolania, ktorí sa zúčastňujú zahraničných misií.

Ako by sme mali ako pacienti premýšľať o anestézii?

Keď ide človek na operáciu, nemal by sa báť anestézie, ani tej celkovej. U nás v Českej republike je úroveň medicíny, vrátane anestéziológie, veľmi vysoká. Používame všetko, čo sa používa inde vo svete, máme všetko k dispozícii, sme na svetovej úrovni. Verte, že anestéziológovia urobia všetko preto, aby ste operáciou absolvovali bezpečne. Nebojte sa, že sa neprebudíte − to sa jednoducho nestáva.